Tenosinovitele

Tenosinovitele implica inflamatia tendonului si a tecii acestuia. Exemple de tenosinovite pot fi: tenosinovita de Quervain a incheieturii miinii (tendoanele abductor lung al policelui si extensor mic al policelui, tenosinovita flexorilor, tenosinovita piogenica a flexorilor. Tendoanele flexorilor miinii aluneca in tunele fibrocartilaginoase. Straturile visceral si parietal al sinovialei lubrifiaza si hraneste tendoanele. Aceste straturi sunt de obicei vide daca infectia care urmeaza calea celei mai mici rezistente de-a lungul tecii tendoanelor sau inflamatia nu sunt prezente.
 

Infectia poate fi introdusa direct in teaca tendonului printro plaga a pielii cel mai frecvent sau prin extindere hematogena precum in tenosinovita gonococica. Infectia gonococica origineaza din infectia mucoasei tractului genital, rectului sau faringelui. Diseminarea apare la 3% dintre pacientii cu infectie a mucoaselor. Aproximativ doua treimi dintre pacientii cu infectie gonococica diseminata dezvolta tenosinovite.

Un istoric de trauma recenta a zonei afectate este frecvent si constituie un factor predispozant pentru dezvoltarea tenosinovitei piogenice a flexorilor. Suprauzajul conduce la inflamatie si tenosinovita de Quervain.
 

O complicatie a tendosinovitei infectioase este pierderea miscarilor articulatiei. O complicatie mai putin frecventa a tenosinovitelor infectioase este amputarea degetelor, care apare in cazurile avansate. Prognosticul negativ este asociat cu urmatoarii factori: virsta peste 50 de ani, prezenta diabetului, a insuficientei renale, bolii vasculare periferice, modificari ischemice la momentul prezentarii, purulenta subcutanata si infectii polimicrobiene.

Terapia medicala prompta a tenosinovitelor supurative acute poate inlatura necesitatea chirurgiei. Daca un pacient se prezinta timpuriu cu astfel de conditie se administreaza intravenos antibiotice. Antibioticele empirice cuprind cefazolina, clindamicina sau eritromicina. Persoanele imunocompromise necesita administrare de sulbactam cefotaxim. Terapia conservativa cuprinde despicarea plagii, ridicarea zonei afectate, exercitii fizice speciale de mobilizare si controlul edemului. Pentru tenosinovitele prin uzaj se aplica gheata, se ridica membrul afectat, se administreaza antiinflamatorii si corticosteroizi.
 

Spitalizarea este necesara pentru tenosinovitele gonococice si alte tenosinovite infectioase. Pot fi necesare aspiratii articulare repetate in artritele septice asociate cu tenosinovitele infectioase. Complicatiile tenosinovitelor pot cuprinde durerea cronica, dizabilitatea cronica, limitarea miscarilor zonei afectate, amputatia de degete. Tenosinovitele au un prognostic bun cu terapie antibiotica cele infectioase si cu terapie conservativa sau corticosteroidica cele noninfectioase. Distructia tendonului sau diseminarea infectiei la os sunt posibile complicatii.
 

Semne si simptome:
 

Pacientii cu tenosinovita infectioasa a flexorilor se prezinta la o perioada dupa o injurie penetranta cu durere, roseata, febra. Examenul fizic arata semnele Kanaval ale infectiei tecii flexorilor. Aceste semne pot lipsi la pacientii care au primit antibiotice recent, in manifestarile timpurii ale conditiei, status imunocompromis si infectii cronice. In plus pacientii imunocompromisi pot prezenta plagi penetrante si corpi straini. Simptomele clinice sunt vagi in unele infectii indolente.
 

Tenosinovita reumatoida
 

Pacientii cu tenosinovita reumatoida pot prezenta ruptura de tendon. Ruptura apare cind tendonul trece pe suprafata rugoasa sau a fost erodat de sinovita cronica. Tendonul poate fi slabit de invazia directa a tenosinovitei reumatoide sau de ischemia necrozanta a tesutului inconjurator si alterarea aportului de singe.
 

Tenosinovita de Quervain
 

Pacientii au istoric de restringere a miscarilor policelui si degetelor. Durerea este radiala pe incheietura miinii. Se agraveaza cu activitatea si se amelioreaza cu repausul. Debutul durerii este tipic gradat fara istoric de trauma acuta. Cele mai afectate sunt femeile de virsta mijlocie. Palparea apare la palparea de-a lungul inchieturii.
 

Tenosinovita flexorilor miinii
 

Sensibilitatea este prezenta la capatul proximal al tecii tendoanelor, in palma distala. Este prezenta palparea nodularitatii si a ingrosarii tendonului. Crepitatiile tendonului pot fi apreciate cind se flexeaza degetul. Acest tip de tenosinovita afecteaza mai ales policele si inelarul. Apare mai ales la femeile de virsta mijlocie si cu diabet. Flexia policelui este urmata de eliberarea rapida, de aceea se denumeste degetul tragator, durerea radiaza in degete. In cazurile mai severe degetul necesita manipulare pasiva pentru a recistiga extensia.
 

Tenosinovita gonococica
 

Acest tip de inflamatie afecteaza mai ales tinerii si adultii tineri, este mai frecventa la femei, mai ales in timpul sarcinii sau dupa menstruatie, cind diseminarea gonoreei intervine. Intervalul de la contactul sexual si debutul simptomelor de diseminare variza de la o zi pina la citeva saptamini. Debaclurile vaginale sau peniene sunt absente, febra, starea de rau, frisoanele si poliartralgiile sunt comune. Zonele afectate sunt incheietura dorsala a miinii si glezna. Sunt prezente eritemul, sensibilitatea la palpare si miscarea dureroasa. Febra este comuna. Dermatita este de asemeni comuna, aparind la o treime dintre persoane, caracterizata de macule hemoragice sau papule pe extremitatile distale ale trunchiului.
 

Tenosinovita infectioasa nongonococica
 

Pot fi prezente o placa intepata, lacerari, fisuri ale pielii, muscaturi sau leziuni ale injectiei sub presiune. Frecvent nu este prezenta nici o poarta de intrare. Durerea si edemul apar de-a lungul tendonului afectat. Tendonul flexor al miiinii este cel mai implicat. Se observa sensibilitate, eritem si miscari dureroase ale tendonului afectat.
 

Semnele cardinale ale lui Kanavel cuprind:

• edemul fusiform al degetului
• pozitia flexata a policelui
• durere severa cu extensia pasiva a degetului
• sensibilitate si edem de-a lungul si limitate la teaca flexorilor.

 Complicatii
 

Complicatiile tenosinovitelor pot cuprinde durerea cronica, dizabilitatea cronica, limitarea miscarilor zonei afectate, amputatia de degete. Tenosinovitele au un prognostic bun cu terapie antibiotica cele infectioase si cu terapie conservativa sau corticosteroidica cele noninfectioase. Distructia tendonului sau diseminarea infectiei la os sunt posibile complicatii.
 

O complicatie a tendosinovitei infectioase este pierderea miscarilor articulatiei. O complicatie mai putin frecventa a tenosinovitelor infectioase este amputarea degetelor, care apare in cazurile avansate. Prognosticul negativ este asociat cu urmatoarii factori: virsta peste 50 de ani, prezenta diabetului, a insuficientei renale, bolii vasculare periferice, modificari ischemice la momentul prezentarii, purulenta subcutanata si infectii polimicrobiene.

Diagnostic

• Studii de laborator:
  • culturile gonococice din uretra sau cervix, rect si faringe sunt indicate daca se suspecteaza tenosinovita gonococica
  • aceste culturi sunt pozitive la 80% dintre pacienti
  • hemoleucograma cu numaratoare diferentiala daca se suspecteaza etiologie infectioasa
  • rata de sedimentare a eritrocitelor daca se suspecteaza etiologie infectioasa
  • culturile fluidului sinovial supurativ sunt obligatorii inainte de tratament antibiotic
  • aceste culturi include bacili rezistenti la acid, anaerobi, aerobi, fungi
  • in culturile nonsupurative fluidul sinovial arata cristale nonbirefringente sau birefringente
  • se evalueaza factorul reumatoid
  • testele hepatice anormale apar in infectiile gonococice diseminate.
     

• Studii imagistice.
  • Radiografiile sunt de sensibilitate mica, daca nu se suspecteaza un corp strain opac retinut sau daca este necesara excluderea unei fracturi. Rezonanta magnetica este de ajutor in diagnosticarea tenosinovitelor.
  • Artrocenteza diagnostica este indicata daca este prezent epansamentul articular cu tenosinovita deoarece majoritatea pacientilor cu infectie gonococica diseminata au artrita septica concomitenta. Fluidul steril este comun in artrita gonococica, culturile sunt negative la 50% dintre pacienti. Cele mai multe artrite gonococice sunt monoarticulare, 25% sunt poliarticulare. Glucoza fluidului articular este normala. Celulele albe sunt sub 50, 000, iar coloratia Gram este pozitiva doar la 25% dintre pacienti.
  • Examen histologic. Biopsia sinoviala arata modificari inflamatorii acute sau cronice. Coloratia Gram poate arata bacterii. Trebuie suspectata infectia in conditiile cronice sau prezentarile atipice. Aceste modificari histologice ajuta la diferentierea de artropatia inflamatorie.
  • Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: durerea abdominala la batrini, artrita reumatoida, bursita, celulita, sindrom de tunel carpian, sindrom compartimental, endocardita, felon, gonoree, guta si pseudoguta, infectiile miinii, artrita reactiva, osteoartrita, abcesul subcutanat.

Tratament

Terapia medicala prompta a tenosinovitelor supurative acute poate inlatura necesitatea chirurgiei. Pentru tenosinovitele prin uzaj se aplica gheata, se ridica membrul afectat, se administreaza antiinflamatorii si corticosteroizi.
 

Daca un pacient se prezinta timpuriu cu astfel de conditie se administreaza intravenos antibiotice. Antibioticele empirice cuprind cefazolina, clindamicina sau eritromicina. Persoanele imunocompromise necesita administrare de sulbactam cefotaxim. Terapia conservativa cuprinde despicarea plagii, ridicarea zonei afectate, exercitii fizice speciale de mobilizare si controlul edemului.

• Terapia in tenosinovita reumatoida inflamatorie

Aceasta include aplicarea de gheata locala, administrare de AINS, repaus, despicarea locala, hidroxicloroquina, saruri de aur, penicilamina si metotrexat. Cazurile preexistente necesita tratament steroid oral. Pentru episoadele acute corticoterapia aduce ameliorare. Se limiteaza injectiile pentru a nu determina ruptura tendonului.

• Terapia tenosinovitelor determinate de uzaj

Se indica reducerea activitatii, se aplica gheata si se ridica zona afectata. Se administreaza AINS daca pacientul le tolereaza. Se recomanda o cura scurta cu steroizi. Injectiile in teaca cu corticosteroizi previn reinitierea inflamatiei. Reabilitarea lenta previne reinflamatia. Corticosteroizii sunt folositi mai ales la diabetici si artrita reumatoida.

• Terapia in tenosinovita de Quervain

Se indica repaus, AINS si despicarea policelui. Se recomanda injectiile cu lidocaina si corticosteroizi. Tratamentul chirurgical este o optiune daca cel conservativ esueaza.
 

• Tenosinovita gonococica

Se interneaza in spital si se administreaza intravenos ceftriaxona sau spectinomicina. Drenajul chirurgical este indicat daca terapia antibiotica nu amelioreaza semnificativ conditia in 48 de ore.

• Terapia in tenosinovitele infectioase nongonococice

Se indica ridicarea membrului afectat si administrarea de antibiotice cu acoperire streptococica sau stafilococica. Se adauga spectru anaerob daca se suspecteaza o astfel de infectie.
Spitalizarea este necesara pentru tenosinovitele gonococice si alte tenosinovite infectioase. Pot fi necesare aspiratii articulare repetate in artritele septice asociate cu tenosinovitele infectioase.

Prognostic.
 

Prognosticul negativ este asociat cu urmatoarii factori: virsta peste 50 de ani, prezenta diabetului, a insuficientei renale, bolii vasculare periferice, modificari ischemice la momentul prezentarii, purulenta subcutanata si infectii polimicrobiene.
 

O complicatie a tendosinovitei infectioase este pierderea miscarilor articulatiei. O complicatie mai putin frecventa a tenosinovitelor infectioase este amputarea degetelor, care apare in cazurile avansate. Complicatiile tenosinovitelor pot cuprinde durerea cronica, dizabilitatea cronica, limitarea miscarilor zonei afectate, amputatia de degete. Tenosinovitele au un prognostic bun cu terapie antibiotica cele infectioase si cu terapie conservativa sau corticosteroidica cele noninfectioase. evolutia spre distructia tendonului sau diseminarea infectiei la os sunt posibile complicatii.