DEFINITIE, istoric. Periartrita
scapulo-humerala (PSH) este un sindrom clinic, caracterizat prin durere,
redoare si impotenta functionala a umarului, asocia-
Te in diverse grade,
determinate de procese patologice, care intereseaza te-
Suturile periarticulare
(tendoane, burse) si – in unele cazzuri – capsula articulara.
Prima descriere
a periartritei scapulo-humerale apartine lui Duplay ca-
Re, in 1874, atribuia toate suferintile umarului
bursitei subacromio- deltoidi-
Ne; la o mai buna cunoastere a sindromului au
contribuit Codman si de Se-
Ze.
Periartrita
scapulo-humerala este una dintre suferintele cele mai frec-
Vente, pentru care bolnavul se adreseaza
medicului. Este intalnita la ambele sexe, la subiecti in varsta activa, cu
incidenta maxima la cei peste 40 de ani.
Termenul
de periartrita, care subliniaza faptul ca sunt interesate struc-
turile periarticulare este
in unele cazuri, necorespunzator realitatii, nefiind
vorba de un proces inflamator.
Clasificarea
suferintelor care se incadreaza in notiunea vaga si impre-
Cisa de PSH este diferita, in functie de scoala.
Reumatologii
francezi deosebesc urmatoarele forme clinice :
-
umarul
dureros simplu
-
umarul
dureros acut (hiperalgic)
-
umarul
mixt
-
umarul
blocat
-
umarul
pseudoparalitic.
ETIOPATOGENIE
Bolile
reumatismale formeaza un grup de afectiuni cu localizari in pri-
mul rand la aparatul locomotor si cardio-vascular,
ca urmare a unor leziuni caracteristice mezenchinale.
Factorii
etiologici in acest grup de boli sunt diferiti determinand tablo-uri clinice cu
evolutie acuta, subacuta si cronica.
Clasificarea
bolilor reumatismale sunt urmatoarele :
1.
Reumatismul inflamator in care intra:
-
reumatismul
Socolski Bouillaud
-
poliartrita
reumatoida
-
spondilita anchilozanta
-
reumatismul secundar infectios
2.
Reumatismul degenerativ in care intra:
-
artroza
-
poliartroza
-
spondiloza
3.
Reumatismul abarticular in care intra:
-
miozite
-
tendinite
-
bursite
-
periartrite
-
nevralgii
si nevrite.
In afara manifestarilor articulare ale
reumatismului inflamator sau de-
generativ, in practica zilnica
intalnim adesea bolnavi cu suferinte determina- te de procese patologice
abarticulare in cursul carora sunt afectate tendoane,
teci sinoviale, burse, fascii, aponevroze.
Cele
mai frecvente si cele mai suparatoare uneori invalidante sunt : tendinitele
si bursitele umarului (cunoscute generic sub numele de periartrita
scapulo-humerala) ; mai rar sunt intalnite
sunt sindromul umar-mana, retrac-
tia aponevrozei palmare (Boala Dupuytren),
periartrita coxo-femurala.
La
nivelul structurilor umarului si in primul rand la nivelul tendoane-
lor, are loc un proces de uzura a carei accelerare
si agravare pot fi determina-
te de traumatisme, microtraumatisme (in special
cele de ordin profesional)
expuneri la frig etc.
Un
rol deosebit in accelerarea proceselor de uzura si in aparitia infla-
matiei ; un argument in acest sens il
constituie frecventa mare a acestui sin-
drom, atat in afectiuni ale sistemului nervos
periferic (nevralgia cervico-brahiala, zina zoster) , cat si in afectiuni ale
sistemului nervos central (acci-dente vasculare cerebrale, traumatisme
cerebrale, Boala Parkinson, sindroa-me talamice).
PSH
poate aparea si la bolnavii cu unele afectiuni ale organelor intra-toracice, pe
cale reflexa, prin perturbarea activitatii sistemului simpatic, an-gina
pectorala, infarct miocardic, tuberculoza pulmonara apicala, interventii
chirurgicale pe plaman. Asupra unor factori
etiopetogenici se va reveni, la
prezentarea formelor
clinice.
ANATOMIA FIZIO-PATOLOGICA
Umarul este
alcatuit din trei articulatii si doua planuri de alunecare, care-I confera o
mare mobilitate in dauna stabilitatii (de altfel, articulatia
glenohumerala este articulatia care se luxeaza cel
mai des, din tot corpul uman).
Cele
doua suprafete de alunecare sunt reprezentete de suprafata sca-pulo-toracica si
de catre spatiul subacromial.
Cele
trei articulatii ale umarului sunt : articulatia glenohumerala,
a-cromio-claviculara si sterno-claviculara.
La
mentinerea unei oarecare stabilitati contribuie ligamentele, tendoa-nele si
muschii. O mare importanta o au patru muschi, si anume : supraspi-nosul,
subspinosul, micul rotind si subscapularul. Impreuna, ei formeaza
« mansonul » rotatorilor, care participa
la efectuarea rotatiei interne si exter-ne ; totodata in timpul ridicarii
umarului, el deprima capul humeral care
constituie un punct de sprijin pentru deltoid in
ridicarea bratului.
In
functionalitatea umarului, un rol deosebit il are bursa subacromio-deltoidiana,
a carei portiune superioara desparte tendonul supraspinosului de arcul coracoidian,
iar cea inferioara desparte deltoidul de capul humeral.
Bursa subacromio-deltoidiana constituienormal un
spatiu inchis ; la unii bol-navi cu boli reumatice inflamatorii ea poate
comunica cu articulatia glenohu-merala. O alta bursa este cea a tendonului
lungii portiuni a bicepsului. Cap-tusite cu un strat de celule sinoviale,
bursele se pot inflama, participand la realizarea unora dintre tulburarile
clinice ale PSH.
Patologic,
PSH are drept substrat – in primul rand – leziunile degene-rative ale tendoanelor,
in special ale supraspinosului si bicepsului, caracteri-zate prin necroze care
duc la rupturi partiale si prin calcificari, aceste proce-se de uzura sunt
frecvente la subiecti de peste 40-50 de aani, fiind multa vre-me asimptomatice.
In privinta anumitori factori, cum ar fi unele traumatis-me, o suprasolicitare
sau o expunere la frig, leziunilor degenerative li se a-dauga un proces
inflamator, in primul rand al tendoanelor, care pune capat latentei clinice
amintite mai sus, bolnavii acuzand dureri de intensitate medie si un grad
variabil de impotenta functionala. In unele cazuri migrarea materi-alului
calcic cu patrunderea lui in interiorul unei burse (in primul rand in bursa
subacromiodeltoidiana) determina un proces inflamator deosebit de in-tens,
responsabil de prezenta unor dureri extrem de nepasatoare.
O
forma particulara de PSH este cea determinata de inflamatia capsu-lei
articulatiei glenohumerale, a carei evolutie catre fibroza este responsabila de
diminuarea importanta a miscarilor la acest nivel (asa-zisul « umar
blo-cat » sau « umar inghetat »).
In
sfarsit, leziunile trofice ale tendoanelor mansetei rotatorilor pot du-ce, in
urma unor solicitari mari (la tineri) sau relativ mici (la varstnici), la
rupturi intinse care sunt responsabile de umarul “pseudoparalitic ».
SIMPTOMATOLOGIE
A.Forme clinice
Periartrita
scapulo-humerala are cinci forme clinico-anatomice-func-tionale relativ bine
conturate. Acestea sunt :
1)
umarul dureros simplu ;
2)
umarul acut hiperalgic
3) umarul mixt ;
4) umarul blocat ;
5)
umarul pseudoparalitic.
1) Umarul dureros simplu (evolutia bolii)
Este o forma clinica particulara,
cunoscuta si sub numele de periartrita
dureroasa simpla neanchilozanta. Aceasta forma de
PSH este consecinta le-ziunilor degenerative (uneori calcificate) ale
tendoanelor celei de-a doua ar-ticulatii, mai ales tendoanele supraspinosului
si bicepsului.
Este
forma clinica cea mai frecventa. Bolnavul acuza dureri moderate in umar cand se
imbraca, se piaptana, sau cand solicita membruk superior respectiv prin purtatea
unor greutati. Durerile pot stanjeni bolnavul in timpul somnului,
intensificandu-se in anumite pozitii.
Caracteristica
acestei forme clinice este conservarea mobilitatii, rsre-ori existand o
impotenta functionala datorita durerii.
La
examenul clinic apreciem mobilitatea activa si pasiva a articulatiei umarului
si localizam zonele dureroase.
Bolnavul
este pus sa efectueze miscari de abductie, rotatie interna si externa. Practic
bolnavul efectueaza o abductie a bratului si cu antebratul flectat in unghi
drept duce mana la ceafa si la spate.
In
cazul localizarii leziunilor in tendonul supraspinosului miscarea se face
initial cu usurinta, apoi intre 45 grade si 90 grade apare durerea ce
stan-jeneste miscarea ; dupa 90 grade miscarea putand fi continuata fara
durere. Este sensul ”resortului » datorat dificultatii trecerii
supraspinosului prin defi-leul interacromio-tuberozitar.
La
palpare, in cazul leziunilor de supraspinos se indentifica in timpul abductiei,
in zona antero-externa, ub punct subacromial foarte sensibil (la insertia
supraspinosului pe marea tuberozitate humerala).
In
cazul leziunilor lungii portiuni a bicepsului durerea se intensifica prin
rotatia externa fortata a mainii, bratul atarnand pe langa corp. Se limi-teaza
dureros rotatia externa si abductia, si apare durere in flexia contrata.
La
palpare se deceleaza durere pe fata anterioara a umarului, cores-punzatoare
tendonului bicepsului.
Evolutia
umarului dureros simplu este in general favorabila trecand din stadiul acut, in
stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. Vindecarea se produce in cateva
saptamani (cel mult cateva luni), fie spontan, fie in urma tratamentului.
Uneori
insa durerea se poate agrava, umarul dureros simplu devenind umar dureros acut
hiperalgic.
2) Umarul acut hiperalgic
De
obicei are ca substrat o tendinita calcifianta in puseu inflamator; sau o
migrare de elemente calcifiante in bursita subacromio-deltoidiana, de-terminand
o bursita acuta la acest nivel; sau o bursita seroasa fara calcifieri.
Umarul
acut hiperalgic poate debuta in mod brutal, cu o durere atroce si o impotenta
totala a membrului superior, alteori aceasta forma clinica este continuarea
evolutiei unui umar dureros simplu.
Durerile
sunt violente, insuportabile ; ele se intensifica noaptea impie-dicand
bolnavul sa se odihneasca. De asemenea durerea se intensifica la ori-ce
tentativa de mobilizare a umarului, limitarea mobilitatii nefiind deci
me-canica ci antalgica.
Durerea
iradiaza catre ceafa sau catre fosa supraclaviculara, dar mai
ales pe marginea laterala a membrului superior,
catre mana.
3)Umarul mixt
Este asocierea dintre un umar dureros de
origine tendinoasa, tenosino-
vitica sau bursitica si o limitare a mobilitatii
umarului prin contractura antal-gica la rotatori, flexori sau / si
abductorii umarului.
Limitarea
miscarii in umarul mixt nu se datoreaza numai durerii, ca in formele
precedente, ci si unei redori reale structurale, care nu dispare nici sub
anestezie totala.
Evolutia
in umarul mixt poate sa se faca fie spre umarul dureros, cu persistenta
durerii, dar recuperarea mobilitatii, fie spre umarul blocat ca o forma
evolutiva agravata.
4) Umarul blocat
Este
o suferinta frecvent intalnita, care debuteaza cudureri moderate ale umarului,
exarcerbate nocturn, pretand la confuzia de umar dureros sim-plu.
In
timp insa, evoluand lent se instaleaza o limitare marcata a mobilita-tii
umarului realizand asa numitul « umar inghetat ».
Durera,
prezenta la debut, poate sa persiste cu o intensitate scazuta, sau poate sa
dispara si sa reapara periodic pe parcursul bolii.
Substratul
anatomic il reprezinta leziunile inflamatorii ale capsulei glenohumerale,
determinand ingrosare fibroasa si constituind in timp capsula retractila.
Retractia capsulei articulare se opune special abductiei si rotatiei (externe
sau interne) a umarului si impiedica bolnavul in efectuarea unor ges-turi
uzuale (ca imbracatul sau pieptanatul), sau profesionale, cand se so-licita o
buna mobilitate a mambrului superior.
5)Umarul pseudoparalitic
Are la
baza, perforarea, de diverse grade a tendoanelor muschilor
rotatori, aparuta de obicei pe un fond degenerativ
(la peste 60 de ani) dupa traumatisme minore.
Ruptura
calotei rotatorilor poate apare insa si la tineri in urma unui traumatism
puternic, situatie in care se evidentiaza o echimoza intinsa pe fa-ta
anterioara a bratului.
B. Anamneza generala
Interogatoriul
trebuie sa urmareasca unele afectiuni asociate si sa obti-na date referitoare
la suferinta actuala, insistand asupra modalitatii de debut si asupra cauzei
declansante, la 20% dintre bolnavi pot fi identificatedrept cauze
traumatismale, la 50% durerile apar cu ocazia unui efort, aunei misca-ri
gresite sau aunui traumatism indirect iar la restul de 30% durerile survin fara
o cauza evidenta. Trebuie precizate caracterul durerii initiale, evolutia sa si
influenta diferitelor tratamente. In ceea ce priveste durerea pentru care
bolnavul se prezinta la medic acesta trebuie analizata precizandu-se
urma-toarele :
a) Caracterul durerii este relativ greu de
apreciat
b) Calitatea durerii depinde de mecanismul ei de
producere ;
c) Localizarea durerii si mai ales iradierea ei
sunt date importante pe care bolnavul ni le poate preciza ;
d) Durata durerii trebuie deasemenea analizata,
uneori durerea este perma-nenta alteori intermitenta. Durerea permanenta poate
avea o intensitate cons-tanta, sau poate prezenta unele exacerbari, durerea
intermitenta poate fi de-clansata de anumiti factori care trebuie precizati.
Durerea care prezinta o in-tensificare nocturna sau dimineata la sculare este
posibil sa aiba o origine ar-ticulara ;
e) Reproducerea poate avea loc prin miscari sau
diferite manevre pe care bolnavul le poate efectua in timpul examinarii ;
f) Factorii ce usureaza durerea sunt :
repaosul la pat, diverse medicamente sau mijloace ortopedice.
C Starea prezenta – examenul clinic
Durerile
umarului sunt frecvente, la aceasta contribuind existenta, in structura sa, a
numeroase tendoane si burse. Alte cauze sunt interventia lexata si mobilitatea
extrema a acestei articulatii, cu solicitarea ei repetata in activitatea
curenta.
Examenul
obiectiv poate evidentia, la inspectie, umarul tumefiat si ro-su, amiotrofie
(mai ales de deltoid si de trapez), caderea umarului, modifica-ri ale mainii
(in sindromul algo-distrofic ; umar-mana).
La
palpare se constata puncte dureroase pe marea tuberozitate (pe care se insera
supraspinosul), in santul bicipital, pe apofiza coracoida.
Studiul
mobilitatii se efectueaza punand bolnavul sa faca anumite mis-cari : sa
efectueze abductia (miscarea permite indepartarea bratului de tora-ce, cu
participarea supraspinosului si deltoidului), se efectueaza flexia (proiectia
bratului inainte), sa efectueze extensia (proiectia bratului inapoi). Pentru a
studia miscarile de rotatie se procedeaza in felul urmator : antebra-
tul fiind in semiflexie i se imprima o miscare de
rotatie in jurul axului bratu-lui fie in afara (rotatie externa), fie inauntru
(rotatie interna). Miscarea de ro-tatie se poate realiza si prin ducerea mainii
la ceafa (rotatie externa) sau la spate catre coloana dorsolombara (rotatia
interna) antebratul fiind semiflec-tat pe brat (realizand un unghi drept).
Se
realizeaza apoi, examenul mobilitatii active, examinatorul opunand o
rezistenta.Durerea, care apare numai la abductie, sugereaza o tendinta a
su-praspinosului, cea care apare la rotatia interna tine de tendinita
subscapularu-lui, cea care apare la rotatia externa tine de tendinita
subspinosului, iar cea care apare numai la extensie tine de o tendinita
bicipitala.
Examenul
fizic trebuie sa analizeze si articulatia acromio-claviculara, marginile
articulatiei glenohumerale, manseta rotatorilor, bursa subacromia-la si culisa
bicipitala. De asemenea trebuie cautata o eventuala adenopatie a-xilara si
efectuat un examen al coloanei cervicale si al mambrului superior respectiv
(reflexe, sensibilitate).
CRITERII PENTRU SUSTINEREA
DIAGNOSTICULUI
a)Examenul clinic
1) In umarul dureros simplu la examenul
obiectiv apreciem mobilitatea acti-va si pasiva a articulatiei umarului si
zonele sau punctele dureroase. Execu-tand noi insine, sau punand pe bolnav sa
efectueze miscari de abductie, rota-tie interna si externa, constatam ca aceste
miscari sunt posibile chiar daca ele sunt efectuate cu o oarecare retinere din
partea bolnavului, datorita durerilor.
Practic punem bolnavul sa efectueze o abductie a bratului si
antebratului flectat in unghi drept, sa duca mana la ceafa si la spate. Uneori
miscare de abductie se face initial cu usurinta, dar cand nu ajunge la un unghi
de 45 de grade bolnavul se opreste din cauza durerii ; sustinand membrul
superior, miscarea poate fi continua, este un semn al resortului ce traduce
existenta u-nei leziuni a tendonuluio supraspinosului, care producand o
proeminenta, in-tampina dificultati in trecerea prin defileul interacromiotuberozitar.
La pal-pare deosebim mai multe puncte dureroase, in functie de formatiunea
anato-mica predominanta lezata. Astfel, la bolnavii care au un semn al
resortului in timpul abductiei gasim si un punct subacromial (zona
antero-externa), foarte sensibil la insertia supraspinosului pe marea
tuberozitate humerala.
La alti bolnavi distingem o zona dureroasa
pe fata anterioara a
umarului,
corespunzatoare tendonului bicepsului ; durerea se intensi-
fica
prin rotatia externa fortata in maini, bratul atarnand pe langa
corp ;
in aceste leziuni ale tendonului miscarile bicepsului sunt limita-
te
nu numai rotatia externa ci si abductia.
2) La examenul obiectiv in umarul acut se
constata o crestere a temperaturii locale la nivelul umarului, uneori cu o
usoara tumefactie sub forma unei bombari pe fata antero-externa a umarului
(consecinta arevarsatului abun-dent al bursei subacromiodeltoidiana).
Orice miscare activa este practic
imposibila, datorita durerii si
contracturii
musculare ; se constata o oarecare mobilitate pasiva, dar
de
foarte mica amplitudine, astfel incat articulatia scapulo-humerala
pare
bogata. Miscarea cea mai dureroasa si in acelasi timp cea mai li-
mitata
este abductia care nu depaseste adesea 30-40 grade (in acest
caz realizarea
acestui unghi se face mai degraba prin vascularea omo-
platului
decat prin mobilizarea propriu-zisa a articulatiei scapulo-hu-
merale).
Abductia combinata cu retropulsia si rotatia externa sau in-
terna
este si mai greu de realizat (bolnavul nu poate duce mana la cea-
fa
sau in regiunea lombara).
3) La examenul obiectiv in umarul blocat se
constata ca toate miscarile arti-culatiei sunt reduse, atat cele active cat si
cele pasive ; nu este vorba deci de o limitare a miscarilor prin durere,
ci prin leziuni ale scapulei, care limiteaza in special abductia si rotatia
externa (este un blocaj mecanic care nu este da-torat unei contracturi
musculare, ci unui obstacol material.
4) La umarul pseudoparalitic (umarul mixt) se
constata clinic o impoten-ta a bratului ; ridicarea activa a bratului este
imposibila, in contrast cu pastrarea miscarilor pasive.
b) Examenul radiologic
Diagnosticul
periartritei scapulo-humerale este un diagnostic clinic, examenul radiologic
neavand un raport esential din acest punct de vedere. Nu este mai putin
adedvarat ca examenul radiologic trebuie efectuat oricarui bolnav cu
periartrita scapulo-humerala ; ar fi o mare grerseala sa se inceapa un
tratament si sa se efectueze infiltratii oricarui bolnav cu dureri ale
umaru-lui, inainte de a ne convinge, printr-un examen radiologic, de
integritatea ex-tremitatilor humerale, luzand o artrita sau o artroza.
Aceasta
integritate este necesara diagnosticului. In periartrita scapulo-humerala,
examenul radiologic pune in evidenta calcifieri periarticulare ; e-fectuandu-se
clisee din mai multe incidente cu penetranta diferita, pot fi con-statate
calcifieri la 10-50% din bolnavi ; mai frecvent intalnindu-s calcifierea
tendonului supraspinosului, ce se observa imediat deasupra marei tuberozita-ti
humerale. Aceste calcifieri sunt ovulare sau rotunde si au un volum varia-bil
(unele sunt mici, altele sunt foarte voluminoase) ; ele nu au o
semnifica-tie fiziologica, putand fi asimptomatice, atata timp cat nu sunt
insotite de procese inflamatoare.
Daca
prezenta calcifierilor sint tendinoase este constanta fie in umarul dureros
simplu, fie in umarul dureros acut, in cazul acesteia din urma, se mai pot
observa calcifieri subacromiodeltoidiene, a carei inflamatie acuta consti-tuie
deseori substratul morfologic al umarului dureros acut. La unii bolnavi
examenul radiologic evidentiaza osteoporoza extremitatii superioare a
humerusului, acast lucru se constata in periartrite de lunga durata mai ales la
cei cu umar blocat ; uneori se recomanda prezenta geodelor, in special in
zo-na din vecinatatea marii tuberozitati. In umarul blocat examenul radiologic
nu evudentiaza calcifierile amintite. In acast caz este utila artrografia prin
care se constata o capacitate articulara mai scazuta (pot fi injectati numai
cativa milimetrii de substanta de contrast si 15-20 ml ca intr-o articulatie
normala) si o reducere a imaginii artrografice. Artrografia este utila si
pentru diagnosticul de ruptura a calotei rotatorilor – prezenta substantei de
contrast (injectata intraarticular). In tesuturile moi periarticulare, mai ales
in bursa subacromiodeltoidiana are semnificatia unei solutii de continuitate in
capsu-la si in calota rotatorilor.
c) Examen de laborator
Principalele
investigatii paraclinice utile pentru diagnosticul fizic si diferential ale PSH
sunt: examenul hematologic si testele de inflamatii (VSH,
fibrinogen, proteina C-reactiva, electroforeza proteinelor serice), testele
imunologice (testul Waller-Rose, testul latexului pentru factorul reumatoid),
examenul lichidului sinovial, biopsia musculara si osoasa, examenul radiologic
(radiografia standard, tomografia, tomografia axiala computerizata,
artrografia, artroscanerul), scintigrafia osoasa, electromio-grafia,
artroscopia, ecografia, rezonanta magnetica nucleara.
DIAGNOSTIC POZITIV SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnostic pozitiv – in functie de
“sindromul de impingere” si “sindro-mul supraspinosului”.
Clinic “sindromul de
impingere” se caracterizeaza prin prezenta unor dureri recidivante la nivelul
umarului, la subiecti tineri, in special la cei care practica anumite sportulri
(aruncari).
Durerea are un debut
relativ insidios, cu o crestere gradata in inten-sitate, accentuata de
activitate, are un punct maxim la regiunea anterolate-rala a umarului, iradiaza
in brat si exacerbeaza noaptea in somn la schim-barea pozitiei. Durerea eeste
perceputa la ridicarea bratului mai ales in unghiurile 90-120° (ridicarea
bratului deasupra capului). La examenul fi-zic se constata o limitare a flexiei
si a rotatiei interne.
Semnul “impingerii” este
pozitiv: se imobilizeaza scapula si se ri-dica bratul in fata si in sus, pana
deasupra capului; bolnavul resimte o du-rere imensa in momentul in care marea
tuberozitate a capului humeral vi-ne in contact cu arcul coracoacromial (la
ultimile 10 grade ale ridicarii pasive). Concomitent se poate auzi un discret
zgomot sau se pot percepe crepitatii.
Durerea, determinata
prin manevra de realizare a semnului “impin-gerii”, poate fi evitata prin
injectarea a 10 ml xilina 1%, imediat sub acro-mion, cea ce confirma diagnosticul
de “sindrom de impingere”.
Bolnavii cu sindrom de impingere
prezinta dureri si in timpul ab-ductiei pasive (la 90°) si rotatiei interne. La
palpare se produce o durere relativ intensa cand se apasa marginea anterioara a
acromionului.
Diagnosticul pozitiv in “sindromul supraspinosului”
Clinic, tendinita
degenerativa este intalnita la barbati de peste 50 ani, cu activitate fizica
intensa, suferinta aparand de partea mai intens so-licitata. Ea poate fi
asimptomatica multa vreme pana la momentul declan-sarii durerilor de catre un
traumatism sau o silicitare excesiva. Durerea este resimtita de obicei in
profunzimea umarului, imprecis localizata; se intensifica in timpul noptii mai
ales cand bolnavul este culcat pe partea a-fectata impiedicandu-l sa se
odihneasca. La examenul obiectiv se constata o limitare a miscarilor umarului,
mai ales a abductiei. Durerea maxima este perceputa de bolnav in cursul
miscarii de abductie intre unghiul de 70° si cel de 100°, cand solicitarea
supraspinosului este maxima.
In suferintele cronice
(cu o durata de peste 3 luni) sau in rupturile mansonului rotatorilor, se
constata hipotrofie si scaderea fortei musculare.
La palpare se provoaca o
sensibilitate deosebita sub acromion la 1-2 cm de marea tuberozitate. In caz de
alte tendinite (tendinita bicipitala), la nivelul micii tuberozitati (tendinita
subscapularului) in zona inferolate-rala a marii tuberozitati (tendinita
subspinosului sau micului rotund).
Diagnostic diferential
Durerile umarului sunt
determinate de 3 tipuri de sumerinte:
a) afectiuni ale
structurilor umarului (in exclusivitate), de regula unilate-rale; b) afectiuni
ale umarului, in cadrul unor determinari poliarticula-re, de regula bilaterale;
c) afectiuni ale unor organe situate la distanta, durerea fiind referata la
nivelul umarului. Primele doua tipuri de sufe-rinte sunt determinate de leziuni
intrinseci ale umarului, iar cel de-al doilea tip de leziuni extrinseci.
In PSH durerea este generata de afectarea
structurilor umarului
(grupa a). Diagnosticul diferential trebuie facut cu celelalte
afectiuni din grupa a, ca si cu afectiunile din grupele b si c.
a) Afectarea
structurilor umarului – in exclusivitate – de regula unilatera-la, inafara
formelor clinice ale PSH: artroza glenohumerala, umarul “Milwaukec”,
osteonecroza aseptica a capului humeral, artrita septica, artrita tuberculoasa,
tumorile primitive (osteosarcomul, mielomul) sau secunda-re (metastazele
osoase), distrofia simpatica reflexa, traumatismele umaru-lui, guta,
pseudoguta.
b) Afectarea umarului,
in cadrul unor determinari poliarticulare: poliartri-ta reumatoida, spondilita
anchilozanta (forma rizomelica), polimiozita, artrita psoriazica, fibrozita.
c) Afectarea unor
organe situata la distanta (dureri referate): nevralgia cervicobrahiala
(discopatii cervicale), sindromul Pancoast-Tobias, a-fectiuni biliare (litiaza)
si afectiuni cardiace (coronariene).
EVOLUTIA BOLII
Evolutia umarului dureros simplu este
favorabila, vindecarea pro-ducandu-se in cateva saptamani sau cel mai mult in
cateva luni fie spon-tan, fie in urma tratamentului. Uneori insa durerea se poate agrava, uma-rul
dureros simplu devenind umar dureros acut, hiperalgic.
Uneori evolutia spontana
spre vindecare necesita 1-2 ani. La uma-rul blocat evolutia este indelungata;
in lipsa unui tratament adegvat, blo-cajul umarului poate persista cateva luni;
cu timpul insa, uneori dupa 6 luni, umarul incepe sa se libereze si majoritatea
bolnavilor isi recupereaza in intregime mobilitatea.
Perioadele de exacerbare
a durerilor pot sa dureze de la cateva zile pana la cateva saptamani. La umarul
dureros acut evolutia este uneori tre-nanta durerile acute durand mai multe
luni si nevrozand bolnavul; cel mai adesea, dupa cateva saptamani durerile
diminua treptat in intensitate, pana ce dispar complet. Subliniem caracterul
recidivant al umarului dure-ros acut. Evolutia PSH de cele mai multe ori se
termina obisnuit in cateva saptamani, dupa care bolnavul isi poate relua
ocupatiile. Uneori ramane o senzatie de jena desteptata de oboseala sau de frig
si umezeala.
PROGNOSTIC
Evolutia poate fi de
multe ori indelungata (cateva luni), prognosti-cul este in general favorabil,
obtinandu-se in urma unui tratament preco-ce, complet si sustinut de
recuperarea totala a acestei articulatii si realiza-rea miscarilor mai complexe
si dificile.
Totusi prognosticul
poate fi nefavorabil in urmatoarele situatii:
1) sunt afectate mai
multe elemente anatomice ale articulatiei (rupturi musculare, tendoane, bure,
filete nervoase);
2) afectarea simultana
a ambelor articulatii scapulo-humerale bolnave
3) varsta inaintata la
care:
-
modificarile degenerative sunt importante
-
riscul rupturii mansonului rotatorilor este mai mare
-
pot exista leziuni similare si la alte articulatii
(sold, genunchi)
-
se asociaza de multe ori o patologie multipla
(caracteristica varstnicu-lui) se impune o politerapie (existenta ulcerului
peptic impiedica ad-nimistrarea de antiinflamatoare nesteroidiene orale,
complicatii car-diovasculare contraindica fizioterapia etc.)
4) anumite forme
clinice de periartita scapulo-humerala; exemplu: tendi-nita calcifianta
(datorita prezintei microcalcifierilor insensibile) evolueaza cronic, cu
numeroase perioade de exacerbare;
5) administrarea
tardiva a tratamentului; in formele evoluate de PSH, di-versele mijloace
terapeutice nu sunt suficiente.
TRATAMENTUL
Tratamentul periartritei
scapulo-humerale are ca obiectiv sa calme-ze durerea, sa combata inflamatia si
tendinta in fibroza, sa amelioreze mobilitatea articulara. Intensitatea si
complexitatea tratamentullui depind de forma clinica a bolii. Astfel in umarul
dureros simplu acut se recomen-da repaus absolut al articulatiei (bratul este
sustinut intr-o esarfa). La u-marul pseudoparalitic tratamentul este cel
chirurgical. In general in toate fazele de PSH tratamentul se imparte in:
a) igieno-dietetic
b) evolutia starii
psihice
c) medicamentos
d) balneofizical:
- hidroterapie
- electroterapie
- masaj
-
kinetoterapie
-
examen CFM
-
terapie ocupationala
e) cura
balneoclimatica.
Tratamentul igieno-dietetic
Tratamentul
igienic consta in punerea in repaus a umarului afectat. In caz de dureri acute,
intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea membrului superior cu
ajutorul unei esarfe, mentinandu-l in adductie. Re-pausul nu trebuie exagerat (ca intensitate) si nici prelungit (ca
durata), a-vand in vedere faptul ca el poate contribui la aparitia capsulitei
retractile si a sindromului distrofiei simpatice refflexe.
Tratamentul dietetic
consta intr-un regim alimentar hiposodat ca urmare a tratamentului cu
antiinflamatoare nesteroidiene.
Evolutia starii psihice
Evolueaza in puseuri
declansate de un stres psihic sau de alti agenti etiologici, pe un fond de
acalmie ce se reduce progresiv pe masura recidi-varii puseurilor.
Tratamentul medicamentos
Acesta este util din
faza acuta si va consta in antalgice, vitamine, infiltratii si la nevoie
antibiotice. La umarul dureros simplu ca medicatie se aplica aspirina, se fac
infiltratii cu acetat de hidrocortizon. Dupa ceda-rea durerilor , la umarul
dureros acut se administreaza fenilbutazona sau indometacinul. De asemenea se
fac miscari pentru a se evita anchilooza. Deci atat in umarul dureros simplu
cat mai ales in umarul dureros acut, mobilizarea (activa si pasiva) va fi
prudenta, treptata.
In umarul blocat in faza
initiala (de infiltratie activa, insotita de du-reri), este utila
corticoterapia generala. In fazele tardive orice tratament medicamentos este
inutil. Tratamentul esential este kineziterapia sau bal-neo-kineziterapia,
razele infrarosii (IR), ultrascurtele
(US). Unele inter-ventii chirurgicale ( extirparea focarului calcifiat,
sectionarea tendonului bicipital, denervatia articulara) au indicatii restranse
si rezultate greu de apreciat.
Tratamentul umarului
pseudoparalitic este chirurgical – sutura ten-donului rupt.
Tratamentul balneo-fizical
In terapia periartritei
scapulo-humerale se poate vorbi despre un tratament profilactic si unul
curativ.
Tratamentul profilactic
Profilaxia PSH prevede indepartarea
focarelor de infectie mai ales din sfere oterino-laringologice si in acest fel
se fac iradierile faringelui cu ultraviolete care alaturi de alte masuri sunt
foarte pretioase (CFM, hidro-terapia si masajul tonifica musculatura si
aparatul ligamentar prevenind in feul acesta aparitia bolii.
Tratamentul curativ
Este
complex in functie de faza evolutiva in care se afla bolnavul. Se aplica:
-
tratamentul igieno-dietetic – in faza initiala in
care predomina leziuni-
le inflamatoare se recomanda repausul membrului afectat pana ce
feno-menele dureroase se atenueaza. Dieta fara sa ridice un regim special, este
bine sa se prefere un regim hiposodat. Tratamentul cu agenti fizici are un rol
important in toate stadiile bolii; acest tratament cuprinde:
-
electroterapia
-
hidroterapia
-
masajul.
Obiectivele acestui tratament sunt
urmatoarele:
-
combaterea fenomenelor inflamatorii
-
calmarea durerii
-
refacerea troficitatii tesuturilor
-
recuperarea functionalitatii umarului.
Stadiul acut are doua faze:
-
o prima faza in care clinic predomina durerea
moderata, iar anatomo-
patologic leziunile degenerative necrotice si inflamatorii in tendonul
su-praspinosului;
-
a doua faza care se manifesta clinic prin durere vie
si impotenta functio-nala iar
anatomo-patologic prin extinderea procesului de la tendon la bursa si tesutul
celular subdeltoid.In acest stadiu este indicata numai o te-rapie cu agenti
fizici (in conditiile de clinica), asociata terapiei medica-mentoase. In
stadiul cronic al bolii daca bolnavul nu a facut la timpul ne-cesar
tratamentulindicat, boala evolueaza si ajunge la faza a III-a caracte-rizata
clinic prin dureri minime, iar anatomo-patologic printr-o anchiloza fibroasa
periarticulara.
Electroterapia
Din procedurile de
electroterapie sunt foarte utile in aceasta boala curentii diadinamici,
curentul galvanic asociat, ionoterapiia medicamen-toasa (novocaina, calciu),
bai galvanice bicelulare, ultraviolete in doza eritem.
Tot din electroterapie
mai folosim:
-
bai de lumina partiala 10-15 minute
-
diatermia cu unde scurte in doze medii 8-10 ms
-
ultrasunete.
Curentul galvanic
In raport cu localizarea proceselor
patologice si de faza lor de evo-lutie, procedam la felul de aplicare a
curentului continuu.
In sindroamele de umar
dureros utilizam o aplicare transversala cu doi electrozi egali, unul anterior,
altul posterior, intensitatea curentului va fi mica, 15-20 minute. Aceasta
procedura este preferata fata de oricare
alta mai ales in PSH, unde se poate aplica si in faza acuta. Aplicarea unui
electrod pe umar se poate face in cazurile in care dorim sa face o galvani-zare
longitudinala de-alungul traiectariei unui vas sau nerv. In cazul aces-ta,
electrodul al doilea va fi pus pe antebrat, palma sau vom utiliza o vana de
maini.
Ionoterapia medicamentoasa (novocaina, calciu)
Pentru a face o ionizare
avem nevoie de toata aparatura si utilajele necesare pentru o galvanizare. Avem
deci un pantostat cu toate anexele lui (cabluri, electrozi, cordon, legatura cu
pamantul, tesatura hidrofila).
Ceea ce diferentiaza
ionizarea de galvanizare este numai inhibarea tesutului hidrofil cu o solutie
medicamentoasa in loc de apa. Pentru o efi-cacitate maxima vom folosi electrozi
activi ceva mai mici decat in cazul galvanizarilor. Polul activ va fi dependent
de incarcarea electrica a soluti-ei medicamentoase. Substantele incarcate
pozitiv (novocaina, calciu) de-catonii, se vor pune totdeauna la polul pozitiv
(anod), iar substantele in-carcate negativ, adica anionii se vor pune totdeauna
la polul negativ (ca-tod). Luam o bucata de tesatura hidrofila, o imbibam in
solutia de ionizat si apoi o aplicam pe tegument pe locul dorit. Lucram cu apa
distilata pen-tru a inlatura prezenta ionilor paraziti din apa de la robinet.
Pozitia elec-trrozilor este de preferinta cea transversala. Dupa aplicare fixam
electrozii cu benzi de cauciuc, fasa elastica sau saculeti de nisip si
controlam inca o data toate contactele. Mai departe se procedeaza la manevrarea
obisnuita a pantostatului.
Curentul diadinamic:
a) In mod obisnuit,
daca medicul nu prescrie alta indicatie vom incepe cu DF de 100, tinp de
15-20”, durata necesara pentru adaptare, dupa care conductibilitateea electrica
a tegumentului ajunge la un maxim;
b) Reducerea cu 1-2 mA
intensitatea si trecem la un curent MF de 50, timp de 15-20”. In acest interval
de timp crestem intensitatea cat se poate de mult, pana aproape de pragul
senzatiei neplacute. Este faza de adaptare a sensibilitatii.
c) La sfarsitul celor
30-40” se poate trece la CDD modulatcu lunga perioada fara sa mai fie nevoie sa
acordam o atentie deosebita inten-sitatii curentului.
Durata tratamentului este un factor important
in terapia cu diadina-
mici. In general nu este nevoie sa se prelungeasca o sedinta peste 4-5
mi-nute. De obicei facem o singura sedinta pe zi, la nevoie putem sa facem
chiar doua sedinte pe zi.
In aplicatiile curente
obisnuite se fac 6-8 sedinte, urmate de pauza de 6-10 zile, dupa care eventual se poate incepe
cu a doua serie de 6-8 sedinte.
Ultrascurte (UUS)
Pentru ca rezultatele sa
fie cat mai bune in terapia cu UUS trebuie sa efectuam procedura cu multa
atentie. La aplicarea UUS trebuie sa se urmareasca: bolnavul, electrozii si
aparatul.
Bolnavul este culcat pe
o canapea de lemn cu o saltea de burete de cauciuc. Canapeaua sau patul sa nu
aiba piese metalice, deci evitam cana-pelele cu arcuri, cele cu somiere sau
paturile de fier.
Trebuie inlaturate toate
obiectele metalice de pe bolnav, deoarece ele concentreaza campul electric si
ar putea provoca arsuri la lorul de contact al metalului cu tegumentul (ceas,
chei, inele, bratari, etc.).
Aparatele gipsate pot sa
ramana pe bolnav tinand seama de faptul ca razele trec prin ele. Bolnavul este
rugat sa pastreze aceeasi pozitie in tot timpul procedurii, deoarece la fiecare
miscare se modifica rezonanta, aparatul se dezacordeaza si scade
intensitatea curentului, eliminandu-se
astfel efectul.
Pentru procedurile
locale preferam electrozii din sticla Scliophake.
In periartrita se
folosesc monodele si minodele.
Diatermia cu unde scurte
Nu sunt necesari doi electrozi, nu
este nevoie sa se faca acordarea aparatului, nu trebuie sa avem grija ca se
poate modifica rezonanta prin miscarea cat de mica a bolnavului in timpul
sedintei.
Bolnavul va fi dezbracat
partial, culcat pe o canapea sau va sta pe un scaun intr-o pozitie comoda ca sa
permita iradierea regiunii. Apropiem emitatorul prin mobilizarea bratului de
sustinere. Alegem un localizator circular cand dorim o incalzire maxima la
periferia suprafetei iradiate, unul dreptunghiular cand dorim o incalzire
maxima la centrul zonei ira-diatesau unul cilindric atunci cand urmarim o
incalzire uniforma.
Distanta de la fata
inferioara a localizatorului pana la tegument va fi de cca. 2-5-10 cm in raport
cu marimea suprafetei pe care o iradiem.
Directia localizatorului
va fi de preferinta perpendiculara pe supra-fata tegumentului.
Dupa ce am asezat si
emitatorul cu localizatorul pe regiunea de tra-tat, procedam la manevrarea
aparatului.
Dozarea intensitatii
este in functie de tensiunea curentului aplicat pe magnetron, de suprafata
sectiunii si dimensiunea localizatorului, de distanta fata de tegument, de
directia fasciculului de unde, de grosimea stratului celulo-adipos al regiunii.
Dozele obisnuite cu care
se lucreaza sunt cuprinse intre 40-150 W, respectiv 20-74 mA.
Durata iradierii variaza
in limite destul de largi, de 5-30 minute, media fiind intre 10 si 15 minute.
Se pot face aplicatii pe o singura regiune sau aplicatiii succesive pe mai
multe locuri. Sedintele se fac zil-nic sau la doua zile. Numarul total de
sedinte pe serie va fi de 7-15, dupa
care urmeaza o pauza de 2-3 saptamani; apoi se poate incepe o noua serie
de sedinte.
Baile de lumina
Bolnavul dezbracat se
aseaza pe pat in decubit ventral sau dorsal, dupa scopul urmarit si se aseazaa
baia de lumina pe regiunea indicata. Pentru a crea un spatiu inchis, se acopera
baia impreuna cu bolnavul cu un cearceaf si o patura. I se aplica o compresa
rece pe frunte. In functie de scopul urmarit bolnavul va sta in baie intre 5-20
minute in functie de boala. Dupa expirarea timpului prescris se aplica
bolnavului o procedura de racire partiala (spalare cu apa la 22°).
Hidroterapia
Definitia si domeniul
hidroterapiei au variat atat in epoca empiris-mului cat si in perioada
studiilor stiintifice. S-a luat de la inceput in consi-derare numai factorul
apa si s-a definit hidroterapia ca fiind acea parte a fizioterapiei care
intrebuinteaza apa la diferite temperaturi si stari de agregare, in aplicatii
interne si externe.
Studiul aplicatiei
interne a apei privind toate procesele vitale a trecut mai tarziu in domeniul
terapiei balneare, iar hidroterapia s-a marginit mai mult in aplicata externa.
Hidroterapia in aplicatia externa actioneaza nu numai prin temperatura apei si
manipulatiile mecanice cu care se asociaza aproape intotdeauna.
Procedurile de hidroterapie aplicata in PSH
Procedurile care se
aplica au rolul sa recupereze functionalitatea umarului si sunt:
1) – comprese reci – cu
actiune antiinflamatoare, la 15°, pe loc dureros, schimbate din 5 in 5 minute
sau cu hidrofor cu o durata de o ora repetate de 2-3 ori pe zi;
2) – comprese
Priessnitz – au actiune resorbtiva, aplicate dupa amenda-rea fenomenelor pe
regiunea afectata si zonele apropiate, cate o ora in timpul zile si in mod
permanent noaptea;
3) – dusul cu aer cald
– aplicat dupa ce dispar fenomenele inflamatorii, procedura din cadrul
termoterapiei cu o durata de 6-8 minute;
4) – baile ascendente
de maini – 35-39°C, timp de 15-20 minute;
5) – baile cu plante
medicinale – timp de 10-15 minute;
6) – impachetarile cu
parafina sau namol;
7) – kinetoterapia – de
38°, timp de 20 minute;
8) – dusul subacval –
cu o presiune de 1,5-2 atmosfere si durata de 6-8 minute;
9) – bai de aburi –
timp de 10 minute.
Toate aceste proceduri sunt urmate de masaj
si CFM. Tot in PSH
mai sunt indicate proceduri termale ca: aerul cald, lumina, namolul,
pro-ceduri a caror tehnica de aplicare, este in stransa legatura cu procedurile
hidrice, intra deasemenea in cadrul hidroterapiei, capatand denumirea co-recta
de hidrotermoterapie.
Masajul in periartrita scapulo-humerala
Masajul este o
combinatie de manipulatii, de prelucrari mecanice multlipe, aplicate sistematic
asupra organismului, cu mana sau cu apara-te special construite, in scopuri
terapeutice sau igienice. Aceste prelucrari, care se executa in majoritatea
cazurilor cu ajutorul mainilor (manipulatii), constau din diferite forme de
neteziri, apasari, framantari, stoarceri, fricti-uni, vibratii, scuturari sau
lovituri usosare sau puternice, numite manevre de masaj. Masajul trebuie
adaptat la caracteristica anatomica a regiunii, e-volutia bolii, starea
generala a bolnavului, sexul, varsta si starea psihica a acestuia.
Actiunea fiziologica a masajului
In timpul masajului
pornesc spre sistemul nervos central (SNC) im-pulsuri nervoase, fie prin
framantari care excita proprioceptorii muschi-lor, tendoanelor si a altor
tesuturi, fie prin impulsuri plecate de la recepto-rii cutanati, in urma
netezirii si stoarcerii. Aceste impulsuri aferente, apa-rute in timpul
prelucrarii grupelor musculare si a altor tesuturi, ajunse la SNC, maresc
excitabilitatea si intaresc starea functionala a scoartei cere-brale. Efectele
masajului se reflecta atat prin senzatiile obiective ime-diate ale bolnavului,
ca: senzatia de caldura placuta in regiunea supusa masajului, senzatia de
relatare, de usurare a miscarilor cat si prin modifi-carile functionale
immediate sau mai indepartate. Putem clasa in doua mari categorii modificarile
produse de masaj:
1) – locale –
a) calmarea durerilor
(mialgii, nevralgii, altralgii);
b) hiperemia locala
(reflectata prin ridicarea temperaturii locale, colora-rea tegumentului);
c) accelerarea
circulatiei locale;
d) indepartarea
stazelor locale;
e) accelerarea
proceselor de resorbtie;
2)
– generale –
a) stimularea
functiilor aparatului circular;
b) ale aparatului
respirator (cresterea capacitatii vitale, cresterea schim-burilor
respiratorii);
c) cresterea
metabolismului bazal;
d) imbunatatirea starii
psihice;
e) imbunatatirea
somnului;
f) indepartarea
oboselii musculare.
Cercetarile lui Sarkisov-Sarazin si Dekin,
arata superioritatea folo-
sirii masajului pentru indepartarea oboselii musculare fata de
folosirea o-dihnei pasive. De asemenea arata efectele nocive ale masajului
prelungit.
Indicarea si aplicarea
masajului respecta in general principiile de baza ale kinetoterapiei
(individualizarea, dozarea, antrenarea), in raport cu afectiunea pacientului si
cu scopul urmarit prin aplicarea lui. In con-cluzie masajul are influente
pozitive asupra circulatiei sanguine si limfa-tice si a elasticitatiii pielii
si a fibrelor musculare. De asemenea un rol deosebit il are indepartarea
produselor patologice din organism, in reface-rea mobilitatii articulatiei
scapulo-humerale in periartrita, precum si a al-tor articulatii in alte boli in
imbunatatirea nutritiei pielii si a tesuturilor in influenta psihicului si in
marirea fortei de activitate a fibrei musculare.
Delimitarea regiunii
Articulatia centurii
scapulo-humerale:
1) – articulatia
sterno-claviculara – care leaga capul sternal al claviculei, manubriul sternal
al claviculei si cartilagiul primei coaste. Deosebim o capsula articulara, un
disc articular si numeroase ligamente.
2) – articulatia
acromio-claviculara – leaga extremitatea laterala a clavi-culei cu acromionul
omoplatului, intarita de ligamentul acromio-clavi-cular si coraco-clavicular.
Articulatia umarului sau articulatia scapulo-humerala este cea mai mobila din
organism. Capul humerusului pa-trunde in cavitatea glenoida a omoplatului, a
carei suprafata este mari-ta datorita existentei unui buchet articular in forma
de inel. Capsula ar-ticulara este intarita de ligamente auxiliare (ligamentul
gleno-humeral superior, iferior, lateral si mijlociu).
Descrierea anatomica a umarului
Centura scapulara leaga
oasele membrului superior de scheletul trunchiului si este formata din:
clavicula si omoplat.
Clavicula este un os lung,
pereche in forma de S turtit, orientata trans-versal, situata in regiunea
anterosuperioara a toracelui, de o parte si de alta a manubriului sternal. Este
formata dintr-un corp si doua extremitati. Corpul claviculei: portiunea mediala
este convexa anterior, iar portiunea laterala este convexa posterior.
Extremitatea mediala (sternala) este mai voluminoasa si prezinta o fateta
articulara pentru manubriul sternal. Ex-tremitatea laterala (acromiala) turtita
de sus in jos prezinta deasemenea o fateta articulara, ovulara, pentru
articulatia cu acromionul. Fata superioa-ra a claviculei este neteda. Fata inferioara
prezinta o portiune mijlocie, un sant longitudinal (santul subclavicular), in
care se insera mschiul subcla-vicular. Medial de acest sant, catre extremitatea
mediala se afla tuberozi-tatea costala, pe care se insera ligamentul
costo-clavicular. Lateral de sant se gaseste tuberozitatea coracoida pe care se
insera ligamentele coraco-claviculare.
Omoplatul este un os pereche
plat, de forma tringhiulara cu baza in sus, situat in regiunea dorsocraniala a
toracelui. Prezinta de studiat doua fete, trei margini si trei unghiuri
(cranial, caudal si lateral).
Fata centrala este
concava. Acopera spatiul cuprins intre coastele a doua si a saptea. Pe ea se
insera muschiul subscapular. Fata dorsala, pre-zinta in partea superioara o
lama osoasa numita spina omoplatului, care porneste libera (apofiza) deasupra
unghiului lateral, numita acromion. Acromionul prezinta o fateta articulara
pentru clavicula. Pe spina obser-vam o mica suprafata triunghiulara – trigonul
spinei si un tubrecul – tu-berculul trapezului. Spina imparte fata dorsala a
scapulei in doua:
-
fosa supraspinoasa, in care se afla mansonul
supraspinos;
-
fosa subspinoasa, mai mare, ocupata de muschiul
subspinos.
Unghiul lateral al scapulei este voluminos.
Prezinta o cavitate arti-
culara – cavitate glenoida – pentru humerus. In centrul cavitatii gasim
tu-berculul intraglenoidian. Deasupra unghiului lateral se afla apofiza
cora-coida, pe care se insera muschiul coracobrahial si tendonul scurt al
bicep-sului. Marginea craniala a scapulei prezinta incizura scapulara prin care
trece nervul suprascapular.
1) – lateral
(deltoidul)
2) – ventral (marele si
micul pectoral, subclavicularul, coracobrahialul)
3) – dorsal (supra si
subspinosul, marele si micul rotund, subscapularul).
Grupul lateral
Deltoidul ocupa umarul ca un manson, avand originea in forma de
potcoava pe marginea craniala a scapulei si claviculei iar insertia sub for-ma
de V in treimea proximala a humerusului.
Grupul ventral
Marele pectoral are originea sub forma de evantai pe
clavicula, partea respectiva a sternului si primele 6 cartilagii costale, iar
insertia pe baza laterala a santului bicipital al humerusului.
Micul pectoral situat sub precedentul, are originea pe fata externa
a coastelor 3, 4 si 5 iar insertia pe apofiza coracoida.
Subclavicularul – de aspect fuziform, are originea pe primul
carti-laj costal, iar insertia pe fata caudala a claviculei.
Coracobrahialul – are originea pe varful apofizei coracoide
printr-un tendon comun cu scurta portiune a bicepsului, iar insertia pe
fata mediala a humerusului in treimea medie.
Grupul dorsal
Supraspinosul – are originea in fosa supraspinoasa a
scapulei iar insertia pe fata craniala a marii tuperozitati humerale.
Subspinosul – are originea in fosa subspinoasa si pe spina
scapulei, iar insertia pe fata medie a marii tuberozitati humerale.
Marele rotund – are originea pe fata dorsala a scapulei, iar
insertia pe baza mediala al santului bicipital al humerusului.
Micul rotund – are originea pe fata dorsala a scapulei iar insertia
pe marea tuberozitate humerala.
Subscapularul – are originea sub forma de evantai in fosa
scapula-ra, iar insertia pe mica tuberozitate humerala.
Tehnica masajului in periartrita scapulo-humerala
In primul rand inainte
de inceperea masajului ne vom asigura ca nu exista contraindicatii, atat in
prezenta unor leziuni cutanate, indiferent ca este vorba de o plaga infectata,
un furuncul sau o infectie tumorala necu-noscuta de bolnav, ce pot fi tumori
benigne sub forma de lipom sau poate ascunde un cancer al pielii, o metastaza.
In acest cez recomandam bolna-vului sa se adreseze unui medic pentru precizarea
diagnosticului.
Inainte de efectuarea
masajului maseurul se va pala pa maini si va avea grija sa execute masajul
numai pe o piele ingrijita.
Pentru executarea in
bune conditii a masajului sunt necesare:
1) – o banca sau o
bancheta confectionata din lemn sau metal, cu o reze-matoare mobila, pentru cap
si care trebuie sa aiba urmatoarele dimensiuni:
-
lungimea 1,95 cm
-
inaltimea 72-75 cm
-
latimea 60-65 cm
2) – un scaun cu speteaza
scurta, pentru a putea manipula usor asupra ce-fei, gatului, umerilor si asupra
partii superioare a spatelui si a toracelui.
3) – cateva scaune
rotative pentru pacienti si maseuri.
Ca reguli de igiena de care trebuie sa tina
seama maseurul inafara
de spalatul pe maini mai sunt: taierea unghiilor, fara ceasuri si inele
pe mana in timpul executarii masajului; spalarea mainilor dupa fiecare ma-saj;
cearceaful folosit de client sa fie individual si curat etc.. Pentru
exe-cutarea masajului la umar, bolnavul va fi pus pe pat sau pe un scaun cu
mana in sold daca poate, iar daca nu sprijinita pe pat. Partea inferioara a
corpului este invelita intr-un cearceaf. Masajul acestei regiuni cuprinde:
-
masajul regional
-
masajul zonal
-
masajul selectiv
-
kinetoterapia
Se incepe masajul la umar cu cel regional
care incepe cu netezi-
rea cu amandoua palmele intinse, incepand de la varful deltoidului cu o
mana alunecand pe trapez, iar cu cealalta pe pectoral. Acesta manevra este de
introducere si se executa de 7-10 ori avand scop pentru pregatirea
musculaturii, pentru executarea celorlalte manevre care sunt excitante. Deci
este o manevra de incalzire si pregatire pentru celelalte manevre. O alta forma
de netezire este o manevra usoara care produce la inceput o va-
soconstrictie a vaselor sanguine iar facuta in timp mai indelungat
produce o vasodilatatie. Ea ridica temperatura locala deci produce hiperemia si
are rol terapeutic. De asemenea netezirea imbunatateste functia glandelor se-
bacee, sudoripare, circulatia sanguina si limfatica, are influenta
pozitiva asupra nervilor. Mai are rol mecanic asupra tesutului conjunctiv
imediat de sub tegument ce consta din modificari fizice ce au rol in tesuturi
in ur-ma presiunilor executate de mana masorului. In tegument exista
formati-uni nervoase multiple, sensibilitatea la presiune, caldura si durere
care se transmite ca prima senzatie la SNC. Miscarile lente, ritmice, executate
cu blandete au efect sedativ asupra SNC. In tegument exista si o cantitate
foarte mare de vase capilare care, sub efectul masajului primesc o cantita-te
foarte mare de sange, deci se deschide un numar mai mare de capilare astfel ca
intreg teritoriul sa fie bine irigat. Prin urmare, circulatia periferi-ca este
stimulata. Prin stimularea circulatiei se realizeaza o intensificare a
schimburilor nutritive. Sangele aduce o cantitate mai mare de oxigen cat si de
substante nutritive ca: glucide, lipide, protide, vitamine si substante
minerale ce maresc vitalitatea tesutului afectat. In acelasi timp, prin
acti-unea mecanica a masajului este stimulata si circulatia din vasele
limfati-ce. Tot prin netezire se combate procesul de atrofie si hipertrofie a
tegu-mentelor stimuland secretia interna si externa a pielii.
Dupa aceasta manevrea la sajul umarului
urmeaza framantarea care se executa mai intai cu o mana, incepand cu regiunea
axilara pe mis-chiul trapez, spinos si subspinosin in 2-3 straturi tot de 2-3
ori, apoi se trece pe partea anterioara a muschiului deltoid si pe partea
mediana a a-cestuia, dupa care se executa netezirea de intrerupere, urmata de
framan-tarea cu doua maini si cea contratimp, tot de 2-3 ori, executandu-se tot
pe aceleasi directiica la framantarea cu o mana. Dupa fiecare manevra se fa-ce
netezirea de intrerupere. Dupa aceste forme de framantare urmeaza ge-luirea,
care este tot una din formele framantarii, manevra executata in di-rectia
fibrelor musculare, cu scop in indepartarea bursitelor si stazelor se-roase
dupa care se executa o alta manevra a masajului numita mangaluire care este tot
o forma a framantarii ce are ca scop antrenarea tuturor mase-lor mudculare.
Framantarea cu toate formele ei este o manevra cu efect tonifiant al
musculaturii, ea stimuland contractibilitatea musculara, mus-chii capatand o
elasticitate mai mare. Tot prin framantare se imbunatates-te nutritia
tesuturilor musculare; framantarea fiind o manevra cu efect mecanic asupra
vaselor si fibrelor musculare. Deci se imbunatateste schimbul de substante
energetice necesare: proteine, substante metaboli-ce, vitamine si substante
minerale. Tot prin framantare se elimina toxine-le, formate in timpul
metabolismului infiltratelor. Deci framantarea are un efect excitant asupra
SNC.
Dupa aceasta manevra
urmeaza alta manevra numita frictiune care se executa mai intai in jurul
artculatiei omoplatului facandu-se cu doua degete, apoi pe muschiul
subclavicular si pe deltoidian. Se face apoi fric-tiunea la articulatia
propriu-zisa cu miscari excitante deget peste deget, de sus in jos,
stanga-dreapta, circular dreapta, circular stanga, pornindu-se de la acromion
pana sub axila. Frictiunea este o manevra stricta si importan-ta a articulatiei
si are ca scop indepartarea proceselor inflamatorii din in-teriorul
articulatiei, a burselor seroase si este o manevra profunda, exci-tanta,
executandu-se de 3-4 ori. Deci frictiunea este o manevra specifica
articulatiilor, ligamentelor, tendoanelor si santurilor intramusculare. Prin ea
se indeparteaza stazele de la nivelul articulatiilor, ajuta la absorbtia
li-chidelor interstitiale si deasemenea indeparteaza depunerea de substante
minerale la nivelul capsulelor articulare si ligamentelor care duc la
anchi-loze. Se recomanda frictiunea si pe punctele dureroase, numit masaj
punctiform care da rezultate foarte bune. Efectul frictiunii se explica tot
prin actiunea mecanica, prin activitatea circulatiei, prin stimularea
schim-burilor nutritive, prin inrosirea tegumentelor, prin diminuarea
sensibilita-tii locale, prin scaderea contracturii musculare, prin reducerea
starilor de incordare nervoasa a bolnavului. Dupa aceasta manevra importanta
ur-meaza o alta manevra numita baterea sau tapotamentul, care se poate exe-cuta
cubital, caus sau pumni pe muschiul deltoid si pe trapez, iar pe mus-chil
pectoral se face doar cu partea cubitala. Baterea este cea mai excitan-ta
manevra si se adreseaza maselor de muschi mai dezvoltate. Ea se reali-zeaza
prin lovituri ritmice, usoare, cu mana foarte relaxata, fie din articu-latia
pumnului, cotului sau umarului. Ea se face transversal pe fibrele musculare si
actioneaza prin contraexcitarea lor. Are influneta asupra ter-minatiilor
nervoase periferice, reduce sensibilitatea, produce un aflux de sange in
regiunea masata, produce hiperemie si ridica temperatura locala, stimuland
activitatea pielii, glandelor si tesuturilor.
Urmeaza apoi ultima manevra
a masajului si anume vibratia, mane-vra sedativa, de calmare a regiunii, in
urma celorlalte manevre excitante. Vibratia influenteaza nervii senzitivi si
motori, astfel calmand durerea ri-dica temperatura locala si produce hiperemia.
Masajul regional depaseste limitele regiunii de masat. Deci prin acest masaj,
masam inafara regiunii scapulo-humerale si regiunea pectorala si cea a
spatelui, precum si mus-chiul deltoid. Masajul general dureaza 7-8 minute.
Masajul zonal
Dupa masajul regional ne
axam pe masajul zonal – adica masajul articulatiei propriu-zise – care se face
prin netezirea articulatiei punand policele sub axila si indexul se pune pe
acromion pornind cu netezirea pana la subaxila sau ducem mana bolnavului in
antepulsie si cu cealalta mana facem netezirea cu partea cubitala a mainii
muland articulatia pe partea ei posterioara de 2-3 ori, incepand imediat si
frictiunea tot pe ace-asi directie, pornind de la acromion cu deget peste
deget, cu miscari circulare pana sub axila.
Apoi ducem mana bolnavului
in retropulsie, dupa care facem nete-zirea pe partea anterioara articulatiei
umarului tot cu partea cubitala a mainii si cu miscari circulare de frictiune
pana sub axila. Acest masaj du-reaza 3-4 minute.
Masajul selectiv
Urmeaza masajul selectiv
care se adreseaza punctelor dureroase sau unui muschi afectat. In cazul
periartritei poate fi afectat muschiul del-toid, caruia ii atribuim un masaj cu
netezire, framantare si batere. Acest masaj poate dura 1-2 minute.
Kinetoterapia
Dupa masajul selectiv
urmeaza kinetoterapia, care se face la ince-put prin miscari pasive, care sunt la umar:
-
antepulsie – unde tinem priza pe umar si contrapriza
pe cot ducand mana bolnavului prin usoara vibra-tie in antepulsie, pana la un
unghi pe care-l poate face bolnavul;
-
retropulsie – priza este tot pe umar si contrapriza
pe plica cotului care se face tot prin usoara vibratie miscand mana catre
spatele bolnavului.
Miscarile de antepulsie si retroplsie sunt
executate in jurul unui ax
transversal pe plan sagital:
-
rotatie interna (in jurul unui ax vertical)
-
rotatie externa (in jurul unui ax vertical)
-
abductie si
adductie executate in plan frontal in jurul unui ax sagital.
Pe langa aceste miscari elementare umarul
poate executa si miksca-
ri combinate ca:
-
mana, umar opus
-
palma, regiunea cervicala
-
circumductie.
Dupa aceste miscari pasive urmeaza miscarile
active pe care bol-
navul le executa singur, iar dupa acestea se mai fac miscari active cu
re-zistenta in care maseurul tine rezistenta iar pacientul incearca sa execute
miscarile.
Examen CFM
Bilantul articular Exaenul mobilitatii
articulare se bazeaza pe o foarte buna cunoastere a anatomiei functionale si a
biomecanicii umarului.
Miscarile principale in
articulatia scapulo-humerala:
-
flexie – extensie
-
abductie – adductie
-
rotatie interna – rotatie externa
-
circumductie
Flexie (antepulsie) – proecteaza
bratull inainte si se produce printr-un ax frontal care trece prin mijlocul
capului humeral si care variaza intre 80-180° (flexia cu omoplatul fixat = 90°;
iar flexia cu omoplatul mobilizat =180°)
Muschii care executa flexia:
1) Partea anterioara a
deltoidului (inervat de nervul circumflex)
2) Bicepsul (inervat de
nervul musculo-cutanat)
3) Muschiul
coraco-brahial (inervat de nervul musculo-cutanat)
4) Muschiul marele
pectoral (inervat de plexul brahial)
Testarea miscarii de flexie:
-
pozitia de plecare a bolnavului este in decubit
dorsal cu bratele de-alungul corpului;
-
goniometrul se fixeaza pe partea laterala a bratului
cu capul humeral;
-
bratul fix ramane paralel cu planul central, iar
bratul mobil urmareste miscarea de anteductie a umarului.
Extensia (retropulsia) – proecteaza bratul
posterior cu amplitudinea ma-xima de 50°.
Muschii care proiecteaza retropulsia:
1) Deltoidul
(inervat de nervul circumflex)
2) Marele rotund
(inervat de nervul circumflex)
3) Marele dorsal
(inervat de plexul brahial).
Testarea miscarii de extensie:
-
bolnavul este in pozitie de plecare in decubit
ventral cu bratele de-alungul corpului;
-
goniometrul este fixat pe partea laterala a bratului
cu centrul pe capul humeral;
-
bratul fix ramane paralel cu planul mesei iar cel
mobil urmareste ex-trensia bratului.
Circumductia – este miscarea
care descrie un trunchi de con cu varful in centrul capului humeral si baza la
nuvelul extremitatii distale a membre-lor superioare. Pozitia de repaus a
articulatiei umarului este realizata cand toti muschii sunt relaxati, asta se
realizeaza cand bratul este asezat in lun-gul corpului. Pozitia de functiune
este pozitia in care o artriculatie anchi-lozata permite o serie de miscari
suplimentare ajutand pacientul sa se autoserveasca. La nivelul articulatiei
umatului pozitia de ffunctiune este:
a) abductie – adductie
(amplitudine 60°)
b) antepulsie 10°
c) rotatie interna 30°
-
anchiloza articulatiei scapulo-humerale impiedica iremediabil
efectuarea altor miscari la nivelul articulatiei umarului; astfel incat e
-
preferat un umar cu laxitate mare unui umar blocat
in pozitie functionala.
Terapia ocupationala (ergoterapia)
Ergoterapia
urmareste ca, prin munca sau orice alta ocupatie la care participa bolnavul,
sa-I restaureze sau sa-I mareasca performantele, sa-I faciliteze invatarea
acelor sarcini si funcii esentiale pentru adaptarea sa sociala, pentru a reduce
sau a corecta disfunctiile, si pentru a promova sau mentine starea de sanatate.
La bolnavii cu afectiuni ale sistemului loco-motor terapia ocupatoinala isi
propune sa corecteze disfunctiile motorii determinate de boala si de
inactivitate.
La baza activitatii de
terapie ocupationala este evaluarea bolnavu-lui, care cuprinde:
-
performanta activitatilor curente zilnice, de
autoingrijire;
-
adaptarilebterapeutice necesare, de exemplu
echipamentele ajutatoare, orteze sau proteze;
-
abilitatea senzoriomotoriesi componentele sale –
integrarea neuromusculara si senzoriala.
Prima etapa a evaluarii stabileste deficitul
functional prin bilant arti
cular si testing muscular, in a doua etapa, evaluarea performantelor
boln-avului in activitatile de fiecare zi, pe baza unei fise cu posibilitatea
de a stabili scoruri:
-
modul de alimentare (cum mananca, cum bea);
-
igiena personala (spalat pe maini, pe fata, igiena
gurii);
-
toaleta personala (pieptanat, curatat unghiile, ras
etc.);
-
imbracat – incaltat;
-
comunicari functionale (utilizarea echipamentului de
scris, citit, scris la masina, computer);
-
activitate casnica (planificarea si prepararea
miscarii, deschiderea si inchiderea de containere, curatenie, spalat rufe,
facut patul);
-
manipularea de obiecte (ceas, bani chei);
-
adaptarea la sarcini (initiere, integrarea
informatiilor, invatarea, rezol-varea problemelor);
-
accesibilitate/adaptare a mediului (accesibilitate,
recomandarea muta-rilor, efectuarea modificarilor, controlul medilui
modificat);
-
preventie (siguranta, conservarea energiei,
protectie articulara, ajuta-toare mecanice);
-
educatie (program la domiciliu, istruirea familiei).
Tehnicile terapiei ocupationale pentru
bolnavii reumatici, necesare
dee recuperare profilat, cuprind:
Tehnici de adaptare: - activitati cotidiene in locuinta, in
dormitor, in bu-catarie, in baie etc., pentru care se poate amenaja un gen de
microlocuinta, unde bolnavii se adapteaza la gestica uzuala si unde se fac
adaptarile la obiectele utilizate la domicilui in functie derestantul
functio-nal al bolnavului. Asemenea
compartimente se organizeaza in spitale.
Tehnici ocupationale: - prin practicarea
unor meserii sau a unor activitati de divertisment, in cadrul unui compartiment
organizat in unitati speciale de recuperare. Ele pot cuprinde tehnici de baza:
ceramica, tesut, impleti-turi, tamplarie, mecanica, instalatiietc. Sau tehnici
complementare: gra-vura, marochinarie, cartonaj, legatorie etc. (in functie mai
ales de spatiile disponibile), sau tehnici de expresie: desen, pictura,
marionete s.a.m.d
XI CURA BALNEOCLIMATICA
Cura balneara actioneaza prin sisteme
de factori fizicali si balneari care se aplica sistematic asupra rganismului,
cu anumita ritmicitate pe du-ratta a 3-4 saptamani.
In bolile reumatice
factorii balneari (ape minerale si namoluri) sunt utilizate in cura externa ca
metode de hidrotermoterapie: bai generale la diferite temperaturi, cu ape
minerale termale oligominerale sau clorurat sodice ori sulfuroase; bai kineto
in bazine sau piscine cu aceleasi tipuri de ape minerale si la temperaturi
adecvate; bai calde cu namol diluat sau im-pachetari generale cu namol,
eventual aplicatii locale de termoterapie cu namol.
Apele clorurate-sodice
indicate pentru cura externa sunt cele cu concentratii de NaCl (ape sarate),
apa Marii Negre, apele de zacamant de la Govora, apa lacului Techirghiol, Ocna
Sibiului, Ocna Muresului. Des-carcarea de greutate, forta hidrostatica si
vascozitatea apei sarate facili-teaza miscarile, permit suspendarea corpului si
efectuarea unor programe de kinetoterapie in conditii foarte avantajoase. Pot
fi utilizate pozitii in suspendare a corpului pentru exercitii ale membrelor si
pot fi utilizate for-tele hidrostatice si vascozitatea apei pentru programe de
exercitii dinami-ce rezistive. Este multifacilitat de asemenea inotal
terapeutic.
Efectele chimice ale
apelor sarate se executa in principal la nivelul pielii prin modificari
osmolare, reducerea conductibilitatii electrice a pielii, modificarea
reactiilor periferice de termoreglare, hipremie cutana-tasi stimularea
receptorilor cutanati, care declanseaza mecanisme de reflexe la distanta.
Apele minerale sulfuroase in balneatie
externa, in bai calde individuale sau in piscine, cumuleaza de asemenea
efectele termice cu cele hidrosta-tice la care se adauga efectele chimice.
Efectele termice si ale presiunii hidrostatice sunt similare cu cele descrise la
baile sarate, cu diferenta ca de obicei mineralizarea apelor sulfuroase nu este
mare, cu exceptia situa-tiei in care este vorba de ape mixte sarate si
sulfuroase (Govora). Hidro-genul sulfurat se resoarbe prin piele, iar in cazul
unor concentratii mari (Nicolina-Iasi), acesta patrunde in tegument avand
efecte vasodilatatoare in circulatia ateriolara. Ca rezultat al acestor actiuni
creste debitul circula-tor local in tesuturile periferice, inclusiv in
extremitati si scad valorile T.A., scade glicemia la diabetici.
Namolurile terapeutice sunt utilizate in
terapia balneara sub forma de bai cu namol diluat la diferite temperaturi,
impachetari generale calde cu na-mol combinat cu parafina in stare semifluida.
Toate aceste proceduri sunt termoterapeutice, baile fiind aplicate la
temperaturi de 37-40°C, cele semifluide la temperaturi mai mare (spre 50°C).
Calitatile fizice ale na-molurilor sapropelice sunt: plasticitatea, hidropexia,
termoconductibilita-tea. Namolul lacului Techirghiol indeplineste aceste calitati
la un nivel inalt, fiind deosebil de util pentru termoterapie.
In afara iefectelor
termice, namolurilor li se aplica o serie de efecte chimice si biologice, ca
rezultat al unor compusi chimici si biologici din namol asupra tegumentului,
iar prin resorbtia lor si patrunderea in circula-tie, si asupra organismului.
Climatul de dealuri si podis in care sunt
situate numeroase statiuni bal-neoclimatice din tara noastra la altitudini
intre 200-300 m si 600-800 m in zonele subcarpatice din Muntenia si Moldova si
in Podisul Transilvaniei (Govora, Olanesti, Calimanesti-Caciulata, Pucioasa,
Slanic Moldova, Sangiorz-Bai, Sovata, Vatra Dornei, Covasna, Baile Tusnad,
Gioagiu) este caracterizat prin efectele bioclimatice sedativ indiferente (de
crutare).
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu