Boala Osgood Schlatter

Boala Osgood Schlatter este sindromul asociat apofizitei de tractiune la adolescenti (baieti si fete), ce consta in durere la nivelul tuberculului tibial, insotita de tumefactie.

 Semne si simptome:

• Durere la nivelul tuberozitatii tibiale unilateral sau bilaterala
• Durere exacerbata de exercitiul fizic, in special de sarituri
• Tumefactia tuberozitatii tibiale
• Durere accentuata de extensia genunchiului in opozitie fata de o rezistenta si de pozitia de ingenunchere
• Durere la nivelul genunchiului in pozitia de ghemuire sau aplecare
• Absenta revarsatului (colectiei de lichid) sau a sensibilitatii la nivelul condilului
• Eritem al tuberozitatii tibiale

Cauze: etiologia este necunoscuta, dar este evident ca boala este exacerbate de exercitiul fizic – sporturile care presupun sarituri sunt cel mai frecvent incriminate; traumatismele repetitive reprezinta cauza cea mai comuna. Se poate asocia cu afectarea muschilor flexori ai coapsei, cvadriceps si a tendoanelor posterioare ale genunchiului (popliteale).

Factori de risc:

• Varsta intre 11-18 ani
• Sexul masculin
• Crestere rapida a scheletului
• Participarea la sporturi ce presupun sarituri repetitive 

Tratament – masuri generale:

• Aplicatii cu gheata dupa exercitii fizice ce provoaca durere
• Repaus
• Imobilizarea genunchiului in extensie (in cazuri severe)
• In cazurile grave, evitarea activitatilor care accentueaza durerea sau tumefactia
• Intarirea prin exercitii izometrice a cvadricepsului, extensii ale soldului, exercitii de intarire a muschilor adductori, exercitii de intindere ale cvadricepsului si tendoanelor posterioare ale genunchiului

Prevenire/Evitare:

• Evitarea sporturilor care implica solicitarea severa a cvadricepsului
• Pacientii pot participa la competitii daca durerea este minima
• Cresterea flexibilitatii cvadricepsului si a tendoanelor posterioare ale genunchiului

Cu exceptia rarelor cazuri complicate, boala este auto-limitata si se vindeca in decurs de doi ani dupa maturarea completa a scheletului. Insa, pana la 60% dintre adultii cu boala Osgood-Schlatter in antecedente prezinta ocazional simptome si durere la adoptarea pozitiei de ingenunchere.

Acondroplazia

Acondroplazia este o boala mostenita a cresterii oaselor care determina majoritatea tipurilor de piticism. Face parte din grupul afectiunilor denumite generic condrodistrofii. Acondroplazia este caracterizata prin cresterea anormala a oaselor si determinarea de statura mica cu brate si picioare scurte disproportionate, cap mare cu boselare frontala, torace colabat, greutate crescuta si elemente faciale caracteristice. Inteligenta si durata vietii sunt de obicei normale, desi riscul de deces infantil prin compresia creierului sau a meduvei spinale este crescut.

Displaziile scheletice reprezinta un grup heterogen de afectiuni caracterizate prin anomalii intrinseci ale cresterii si remodelarii cartilajelor si oaselor. Aceste displazii afecteaza craniul, coloana si extremitatile in grade variate. Determina frecvent statura mica disproportionate sub percentila normala avirstei. Acondroplazia este cel mai comun tip de piticism disproportionat.

Piticismul se refera frecvent la membre scurte sau trunchi ingust, in functie de afectare. Acondroplazia, hipocondroplazia si chondroplaziile epifizeale sunt considerate afectiuni cu scurtarea membrelor. Alti termeni pentru a descrie segmentul de membru afectat sunt rizomelic-proximal, mezomelic-de mijloc sau acromelic-distal. In acondroplazie afectarea principala este rizomelica cu bratele si coapsele mai afectate fata de miina, picior si talpa.

Rata de mortalitate este crescuta pentru toate virstele. La copii sub 4 ani decesul apare prin compresia bazei creierului. Persoanele intre 5-24 de ani prezinta tulburari respiratorii si ale sistemului central nervos. La persoanele peste 25 de ani cele mai frecvente probleme sunt ale cardiovascularului. Morbiditatea asociata cu acondroplazia poate include: otita medie recurenta cu pierderea auzului, complicatii neurologice prin compresie cervicomedulara (hipotonie, insuficienta respiratorie, apnee, episoade cianotice, probleme ale alimentatiei, cvadripareza, deces subit) . Alte complicatii cuprind pneumonia, apneea, deformarile spinale, obezitatea, hidrocefalus, genu varum.

Somatotropina a revolutionat tratamentul staturii mici. Hormonul de crestere este in prezent folosit pentru a augmenta inaltimea pacientilor cu acondroplazie. Cea mai importanta acceleratie a cresterii este observata in primul an de tratament. Nu s-au efectuat studii pentru a determina inaltimea finala. Initierea precoce, la virste tinere a terapiei este recomandata. Problemele ortopedice descoperite la acesti pacienti sunt asociate cu coloana. Stenoza craniocervicala, cifoza toracolombara, stenoza spinala, deformarile angulare ale extremitatilor inferioare si lungirea membrelor sunt problemele care pot fi ameliorate prin interventii chirurgicale.

Cauze:

Acondroplazia este ereditara prin model autosomal dominant. 80% din cazuri par a fi rezultatul unor mutatii spontane. Daca un parinte are acondroplazie exista 50% sanse de mostenire a afectiunii la copil. Daca ambii parinti au conditia riscul creste la 70%.

Defectul primar descris in acondroplazie este osificarea endocondrala anormala. Osificarea periosteala si intramembranoasa sunt normale. Oasele tubulare sunt scurte si groase reflectind dezvoltarea periosteala normala. Apofizele crestei iliace sunt normale. Cartilajele endocondrale sunt anormale.

Cea mai importanta complicatie la persoanele cu acondroplazie este cea neurologica asociata cu stenoza canalului spinal. Stenoza canalului spinal este secundara anomaliilor osificarii endocondrale cu sinostoza prematura a centrilor de osificare ai corpilor vertebrali. Rezulta ingrosarea laminei, scurtarea pediculilor si reducerea inaltimii corpilor vertebrali. Factorii aditionali precum osteofitele, cifoza toracolombara si prolapsul spatiilor discale contribuie la colabarea canalului medular. Pacientii cu acondroplazie sufera modificari ale morfometriei creierului cu compresie progresiva a lobilor frontali. Acesta este rezultatul boselarii frontale.

Hidrocefalia asociata cu acondroplazia este mediata de reducerea fluxului de singe in sinusul sagital superior si stagnare venoasa.

Factori de risc

O singura gena de pe bratul scurt al cromozomului 4 este responsabila de acondroplazie si este transmisa in model autosomal dominant.

Semne si simptome

Acondroplazia este caracterizata prin cresterea anormala a oaselor si determinarea de statura mica cu brate si picioare scurte disproportionate, cap mare cu boselare frontala, torace colabat, greutate crescuta si elemente faciale caracteristice. Inteligenta si durata vietii sunt de obicei normale, desi riscul de deces infantil prin compresia creierului sau a meduvei spinale este crescut.

• Dezvoltarea neuro-motorie si cognitiva:

Miscarile motorii grosiere sunt intirziate, precum si controlul capului si sezutul independent la copii. Vorbitul si problemele de limbaj sunt cauzate de limba protruzionata dar se rezolva spontan. Largirea craniului si controlul slab al capului pun copilul la risc de leziuni prin extensie. Inaltimea este sub percentila a treia la ambele sexe. Dezvoltarea anormala a bazei craniului determina un foramen magnum mic si insuficeinta respiratorie, apnee, cianoza, cvadripareza, deces subit. Acestea sunt mai frecvente in primii ani de viata.

• Stenoza canalului spinal:

Conduce la simptome cum este durerea de spate, sciatica, diestezii, parestezii, parapareza, incontinenta si claudicatie neurologica. Claudicatia este resimtita ca oboseala sau crampe musculare in picioare induse de mers sau repaus. Peste 50% dintre pacienti prezinta sindromul cozii de cal. Virsta medie a instalarii durerii de spate este 25 de ani.

• Deformarile coloanei:

Inainte de mersul biped copilul are cifoza toracolombara si lordoza interscapulara. Cifoza poate fi severa in pozitia de sezut si se poate reduce in pronatie. O data ce s-a instalat mersul apare lordoza lombara exagerata cu rotatia anterioara a pelvisului si contracturi in flexie a soldului cu abdomen proeminent si fese proeminente.

• Deformarile membrelor:

Afectarea extrema a extremitatilor superioare este rizomelica cu segmentele proximale mai implicate decit cele distale. Umerii par mari datorita dezvoltarii normale a clavizulei si a musculaturii. Bratele scurte contribuie la formarea de mase musculare si aparenta musculatura dezvoltata scapulara. Se pierde extensia totala a cotului. Afectarea membrelor inferioare este rizomelica cu contracturi in flexie a coapselor, laxitate ligamentara si rotatie externa cu genu recurvatum inainte de mers. Tibia este arcuita determinind genu varum.

• Complicatiile respiratorii:

75% dintre pacienti au otita medie la virste sub 5 ani. Otita medie recurenta este frecventa prin drenajul slab al tubei Eustachio, cu hipertrofia amigdalelor si adenoidelor. Pierderea auzului apare prin redoarea miscarilor osicioarelor si poate fi congenitala sau cistigata prin otita medie recurenta. Hipoplazia maxilara conduce la incalecare si malocluzie.
Obstructia cailor respiratorii superioare, peretele toracic mic, pectus excavatus si efectele neurologice ale compresiei creierului reduc capacitatea vitala. Incidenta pneumoniei, episoadelor cianotice, apneei si a altor complicatii respiratorii este crescuta. Simptomele obstructiei cailor respiratorii include: sforaitul, adormitul cu gura deschisa si gitul in hiperextensie.

Examenul fizic:

• Caracteristici neurologice:
  • hipotonia in copilarie
  • initierea tardiva a mersului biped
  • inteligenta normala cu deficit minor vizual-spatial.
• Caracteristici craniofaciale:
  • oase calvarine mari in contrast cu baza craniului si oasele fetei mici
  • megalencefalie-cap mare cu bose frontale
  • hipoplazia fetei mijlocii
  • malocluzie dentara si incalecare.
• Caracteristici scheletice:
  • statura mica disproportionata, inaltimea medie la adult barbat este 131 cm si la femeie 124 cm
  • inaltime normala a trunchiului care pare lung, cusca toracica mica
  • scurtare rizomelica a membrelor superioare cu falduri de piele
  • bradidactilia si configuratia miinii in trident
  • gibus toracolombar in copilarie care este inlocuit de hiperlordoza compensatorie dupa initierea mersului
  • hiperextensibilitate a articulatiilor, mai ales a genunchilor
  • extensia limitata a cotului
  • genu varum la ambele picioare.

Evolutia bolii:

Morbiditatea asociata cu acondroplazia poate include: otita medie recurenta cu pierderea auzului, complicatii neurologice prin compresie cervicomedulara (hipotonie, insuficienta respiratorie, apnee, episoade cianotice, probleme ale alimentatiei, cvadripareza, deces subit) . Alte complicatii cuprind pneumonia, apneea, deformarile spinale, obezitatea, hidrocefalus, genu varum.
 

Torticolisul

Torticolisul reprezinta rotarea si inclinarea spre umar a extremitatii cefalice cauzata de patologia primara a musculaturii gatului sau secundara afectiunilor capului si gatului. Afectiunea poate fi congenitala sau dobandita.


Varsta predominanta:

• Congenital – nou-nascut
• Dobandit – sub varsta de 10 ani, si adulti intre 30-60 ani

Semne si simptome:

• Rotarea si inclinarea capului catre partea afectata (in 80 % dintre cazuri catre partea dreapta), cu rotatia barbiei spre partea opusa
• Spasme dureroase intermitente ale muschilor sternocleidomastoidian, trapez si altor muschi ai gatului
• In forma congenitala, primul semn poate fi o largire ferma, nedureroasa, palpabila a muschiului sternocleidomastoidian, vizibila la nastere.
• Un semn precoce in forma dobandita este rigiditatea muschilor gatului

Cauze:

• Forma congenitala:
  • Traumatism unilateral al muschiului sternocleidomastoidian in momentul nasterii
  • Posibila malpozitie a capului in uter
  • Traumatism prenatal
• Forma dobandita:
  • Leziuni muscular secundare bolilor inflamatorii (miozita, limfadenita)
  • Traumatisme ale coloanei vertebrale cervicale
  • Paralizii ale musculaturii ocular
  • Afectiuni organice ale SNC
  • Cauze psihogene
  • Tumori
  • Spondiloza cervicala
  • Disfunctie vestibulara

Factori de risc:

• Nastere traumatica, inclusiv in cazurile de prezentatie pelvina
• Forma dobandita:
  • Inflamatie
  • Boli neurologice
  • Anomalii oculare
  • Traumatisme

Tratament – masuri generale:

• Forma congenital – fizioterapie
• Forma dobandita
  • Durata mai mica de 1 saptamana – corset moale si repaus
  • Durata mai mica de 1 luna – tractiune
• Tratament psihiatric daca exista o tulburare emotionala

 

Tenosinovitele

Tenosinovitele implica inflamatia tendonului si a tecii acestuia. Exemple de tenosinovite pot fi: tenosinovita de Quervain a incheieturii miinii (tendoanele abductor lung al policelui si extensor mic al policelui, tenosinovita flexorilor, tenosinovita piogenica a flexorilor. Tendoanele flexorilor miinii aluneca in tunele fibrocartilaginoase. Straturile visceral si parietal al sinovialei lubrifiaza si hraneste tendoanele. Aceste straturi sunt de obicei vide daca infectia care urmeaza calea celei mai mici rezistente de-a lungul tecii tendoanelor sau inflamatia nu sunt prezente.
 

Infectia poate fi introdusa direct in teaca tendonului printro plaga a pielii cel mai frecvent sau prin extindere hematogena precum in tenosinovita gonococica. Infectia gonococica origineaza din infectia mucoasei tractului genital, rectului sau faringelui. Diseminarea apare la 3% dintre pacientii cu infectie a mucoaselor. Aproximativ doua treimi dintre pacientii cu infectie gonococica diseminata dezvolta tenosinovite.

Un istoric de trauma recenta a zonei afectate este frecvent si constituie un factor predispozant pentru dezvoltarea tenosinovitei piogenice a flexorilor. Suprauzajul conduce la inflamatie si tenosinovita de Quervain.
 

O complicatie a tendosinovitei infectioase este pierderea miscarilor articulatiei. O complicatie mai putin frecventa a tenosinovitelor infectioase este amputarea degetelor, care apare in cazurile avansate. Prognosticul negativ este asociat cu urmatoarii factori: virsta peste 50 de ani, prezenta diabetului, a insuficientei renale, bolii vasculare periferice, modificari ischemice la momentul prezentarii, purulenta subcutanata si infectii polimicrobiene.

Terapia medicala prompta a tenosinovitelor supurative acute poate inlatura necesitatea chirurgiei. Daca un pacient se prezinta timpuriu cu astfel de conditie se administreaza intravenos antibiotice. Antibioticele empirice cuprind cefazolina, clindamicina sau eritromicina. Persoanele imunocompromise necesita administrare de sulbactam cefotaxim. Terapia conservativa cuprinde despicarea plagii, ridicarea zonei afectate, exercitii fizice speciale de mobilizare si controlul edemului. Pentru tenosinovitele prin uzaj se aplica gheata, se ridica membrul afectat, se administreaza antiinflamatorii si corticosteroizi.
 

Spitalizarea este necesara pentru tenosinovitele gonococice si alte tenosinovite infectioase. Pot fi necesare aspiratii articulare repetate in artritele septice asociate cu tenosinovitele infectioase. Complicatiile tenosinovitelor pot cuprinde durerea cronica, dizabilitatea cronica, limitarea miscarilor zonei afectate, amputatia de degete. Tenosinovitele au un prognostic bun cu terapie antibiotica cele infectioase si cu terapie conservativa sau corticosteroidica cele noninfectioase. Distructia tendonului sau diseminarea infectiei la os sunt posibile complicatii.
 

Semne si simptome:
 

Pacientii cu tenosinovita infectioasa a flexorilor se prezinta la o perioada dupa o injurie penetranta cu durere, roseata, febra. Examenul fizic arata semnele Kanaval ale infectiei tecii flexorilor. Aceste semne pot lipsi la pacientii care au primit antibiotice recent, in manifestarile timpurii ale conditiei, status imunocompromis si infectii cronice. In plus pacientii imunocompromisi pot prezenta plagi penetrante si corpi straini. Simptomele clinice sunt vagi in unele infectii indolente.
 

Tenosinovita reumatoida
 

Pacientii cu tenosinovita reumatoida pot prezenta ruptura de tendon. Ruptura apare cind tendonul trece pe suprafata rugoasa sau a fost erodat de sinovita cronica. Tendonul poate fi slabit de invazia directa a tenosinovitei reumatoide sau de ischemia necrozanta a tesutului inconjurator si alterarea aportului de singe.
 

Tenosinovita de Quervain
 

Pacientii au istoric de restringere a miscarilor policelui si degetelor. Durerea este radiala pe incheietura miinii. Se agraveaza cu activitatea si se amelioreaza cu repausul. Debutul durerii este tipic gradat fara istoric de trauma acuta. Cele mai afectate sunt femeile de virsta mijlocie. Palparea apare la palparea de-a lungul inchieturii.
 

Tenosinovita flexorilor miinii
 

Sensibilitatea este prezenta la capatul proximal al tecii tendoanelor, in palma distala. Este prezenta palparea nodularitatii si a ingrosarii tendonului. Crepitatiile tendonului pot fi apreciate cind se flexeaza degetul. Acest tip de tenosinovita afecteaza mai ales policele si inelarul. Apare mai ales la femeile de virsta mijlocie si cu diabet. Flexia policelui este urmata de eliberarea rapida, de aceea se denumeste degetul tragator, durerea radiaza in degete. In cazurile mai severe degetul necesita manipulare pasiva pentru a recistiga extensia.
 

Tenosinovita gonococica
 

Acest tip de inflamatie afecteaza mai ales tinerii si adultii tineri, este mai frecventa la femei, mai ales in timpul sarcinii sau dupa menstruatie, cind diseminarea gonoreei intervine. Intervalul de la contactul sexual si debutul simptomelor de diseminare variza de la o zi pina la citeva saptamini. Debaclurile vaginale sau peniene sunt absente, febra, starea de rau, frisoanele si poliartralgiile sunt comune. Zonele afectate sunt incheietura dorsala a miinii si glezna. Sunt prezente eritemul, sensibilitatea la palpare si miscarea dureroasa. Febra este comuna. Dermatita este de asemeni comuna, aparind la o treime dintre persoane, caracterizata de macule hemoragice sau papule pe extremitatile distale ale trunchiului.
 

Tenosinovita infectioasa nongonococica
 

Pot fi prezente o placa intepata, lacerari, fisuri ale pielii, muscaturi sau leziuni ale injectiei sub presiune. Frecvent nu este prezenta nici o poarta de intrare. Durerea si edemul apar de-a lungul tendonului afectat. Tendonul flexor al miiinii este cel mai implicat. Se observa sensibilitate, eritem si miscari dureroase ale tendonului afectat.
 

Semnele cardinale ale lui Kanavel cuprind:

• edemul fusiform al degetului
• pozitia flexata a policelui
• durere severa cu extensia pasiva a degetului
• sensibilitate si edem de-a lungul si limitate la teaca flexorilor.

 Complicatii
 

Complicatiile tenosinovitelor pot cuprinde durerea cronica, dizabilitatea cronica, limitarea miscarilor zonei afectate, amputatia de degete. Tenosinovitele au un prognostic bun cu terapie antibiotica cele infectioase si cu terapie conservativa sau corticosteroidica cele noninfectioase. Distructia tendonului sau diseminarea infectiei la os sunt posibile complicatii.
 

O complicatie a tendosinovitei infectioase este pierderea miscarilor articulatiei. O complicatie mai putin frecventa a tenosinovitelor infectioase este amputarea degetelor, care apare in cazurile avansate. Prognosticul negativ este asociat cu urmatoarii factori: virsta peste 50 de ani, prezenta diabetului, a insuficientei renale, bolii vasculare periferice, modificari ischemice la momentul prezentarii, purulenta subcutanata si infectii polimicrobiene.

Diagnostic

• Studii de laborator:
  • culturile gonococice din uretra sau cervix, rect si faringe sunt indicate daca se suspecteaza tenosinovita gonococica
  • aceste culturi sunt pozitive la 80% dintre pacienti
  • hemoleucograma cu numaratoare diferentiala daca se suspecteaza etiologie infectioasa
  • rata de sedimentare a eritrocitelor daca se suspecteaza etiologie infectioasa
  • culturile fluidului sinovial supurativ sunt obligatorii inainte de tratament antibiotic
  • aceste culturi include bacili rezistenti la acid, anaerobi, aerobi, fungi
  • in culturile nonsupurative fluidul sinovial arata cristale nonbirefringente sau birefringente
  • se evalueaza factorul reumatoid
  • testele hepatice anormale apar in infectiile gonococice diseminate.
     

• Studii imagistice.
  • Radiografiile sunt de sensibilitate mica, daca nu se suspecteaza un corp strain opac retinut sau daca este necesara excluderea unei fracturi. Rezonanta magnetica este de ajutor in diagnosticarea tenosinovitelor.
  • Artrocenteza diagnostica este indicata daca este prezent epansamentul articular cu tenosinovita deoarece majoritatea pacientilor cu infectie gonococica diseminata au artrita septica concomitenta. Fluidul steril este comun in artrita gonococica, culturile sunt negative la 50% dintre pacienti. Cele mai multe artrite gonococice sunt monoarticulare, 25% sunt poliarticulare. Glucoza fluidului articular este normala. Celulele albe sunt sub 50, 000, iar coloratia Gram este pozitiva doar la 25% dintre pacienti.
  • Examen histologic. Biopsia sinoviala arata modificari inflamatorii acute sau cronice. Coloratia Gram poate arata bacterii. Trebuie suspectata infectia in conditiile cronice sau prezentarile atipice. Aceste modificari histologice ajuta la diferentierea de artropatia inflamatorie.
  • Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: durerea abdominala la batrini, artrita reumatoida, bursita, celulita, sindrom de tunel carpian, sindrom compartimental, endocardita, felon, gonoree, guta si pseudoguta, infectiile miinii, artrita reactiva, osteoartrita, abcesul subcutanat.

Tratament

Terapia medicala prompta a tenosinovitelor supurative acute poate inlatura necesitatea chirurgiei. Pentru tenosinovitele prin uzaj se aplica gheata, se ridica membrul afectat, se administreaza antiinflamatorii si corticosteroizi.
 

Daca un pacient se prezinta timpuriu cu astfel de conditie se administreaza intravenos antibiotice. Antibioticele empirice cuprind cefazolina, clindamicina sau eritromicina. Persoanele imunocompromise necesita administrare de sulbactam cefotaxim. Terapia conservativa cuprinde despicarea plagii, ridicarea zonei afectate, exercitii fizice speciale de mobilizare si controlul edemului.

• Terapia in tenosinovita reumatoida inflamatorie

Aceasta include aplicarea de gheata locala, administrare de AINS, repaus, despicarea locala, hidroxicloroquina, saruri de aur, penicilamina si metotrexat. Cazurile preexistente necesita tratament steroid oral. Pentru episoadele acute corticoterapia aduce ameliorare. Se limiteaza injectiile pentru a nu determina ruptura tendonului.

• Terapia tenosinovitelor determinate de uzaj

Se indica reducerea activitatii, se aplica gheata si se ridica zona afectata. Se administreaza AINS daca pacientul le tolereaza. Se recomanda o cura scurta cu steroizi. Injectiile in teaca cu corticosteroizi previn reinitierea inflamatiei. Reabilitarea lenta previne reinflamatia. Corticosteroizii sunt folositi mai ales la diabetici si artrita reumatoida.

• Terapia in tenosinovita de Quervain

Se indica repaus, AINS si despicarea policelui. Se recomanda injectiile cu lidocaina si corticosteroizi. Tratamentul chirurgical este o optiune daca cel conservativ esueaza.
 

• Tenosinovita gonococica

Se interneaza in spital si se administreaza intravenos ceftriaxona sau spectinomicina. Drenajul chirurgical este indicat daca terapia antibiotica nu amelioreaza semnificativ conditia in 48 de ore.

• Terapia in tenosinovitele infectioase nongonococice

Se indica ridicarea membrului afectat si administrarea de antibiotice cu acoperire streptococica sau stafilococica. Se adauga spectru anaerob daca se suspecteaza o astfel de infectie.
Spitalizarea este necesara pentru tenosinovitele gonococice si alte tenosinovite infectioase. Pot fi necesare aspiratii articulare repetate in artritele septice asociate cu tenosinovitele infectioase.

Prognostic.
 

Prognosticul negativ este asociat cu urmatoarii factori: virsta peste 50 de ani, prezenta diabetului, a insuficientei renale, bolii vasculare periferice, modificari ischemice la momentul prezentarii, purulenta subcutanata si infectii polimicrobiene.
 

O complicatie a tendosinovitei infectioase este pierderea miscarilor articulatiei. O complicatie mai putin frecventa a tenosinovitelor infectioase este amputarea degetelor, care apare in cazurile avansate. Complicatiile tenosinovitelor pot cuprinde durerea cronica, dizabilitatea cronica, limitarea miscarilor zonei afectate, amputatia de degete. Tenosinovitele au un prognostic bun cu terapie antibiotica cele infectioase si cu terapie conservativa sau corticosteroidica cele noninfectioase. evolutia spre distructia tendonului sau diseminarea infectiei la os sunt posibile complicatii.
 

Tendinita

Tendinita este o inflamatie a tendonului care apare la nivelul insertiei osoase sau la nivelul punctului de origine musculara. Inflamatia se poate extinde la tesutul bursal adiacent.


Semne si simptome:

• Durere in zona inflamatorie. Este accentuata de miscarile active, dar poate fi prezenta si in repaus
• Sensibilitate la nivelul tendonului afectat
• Eritem usor si cresterea temperaturii locale a tegumentului supraiacent, in special daca tendonul este superficial precum in cazul tendonului lui Achille.

Cauze: asociata de obicei activitatii sau traumatismelor repetitive, dar poate surveni si in absenta unei cauze evidente.


Factori de risc: atletii profesionisti si cei care presteaza munci manual sunt predispusi la tendinita datorita solicitarii repetate.


Tratament – masuri generale: tratamentul urmareste ameliorarea durerii, reducerea inflamatiei, repaus al articulatiei.

Activitate:

• In faza acuta, muschiul si tendonul afectat trebuie mentinute in repaus. Pentru membrele superioare se folosesc esarfe de sustinere si atele. Pentru membrele inferioare se folosesc curele, bastoane si/sau carje.
• Fizioterapie dupa disparitia durerii

Prevenire/ Evitare: dupa instituirea tratamentului si repaus adecvat, prevenirea recurentelor joaca un rol important. Se pot folosi atele sub forma de benzi circulare pentru realizarea extensiei in tendinita antebratului sau tendinita patelei.

Stenoza cervicala si toracica:

Stenoza spinala se refera la colabarea canalului spinal oriunde dea lungul axei sale. Desi afectiunea rezulta de obicei prin modificarile degenerative cistigate (spondiloza), stenoza spinala poate fi si de natura congenitala. Componentele spinale care contribuie la stenoza cistigata curpind fatele articulare, ligamentul galben, ligamentul longitudinal posterior, corpii vertebrali, discul intervertebral si grasimea epidurala.

Durerea acuta si cronica de git si lombara reprezinta o problema de sanatate majora. 75% din intreaga populatie a experimentat durere de spate la un moment dat din viata. Cei mai multi pacienti care prezinta episod acut de durere lombara se recupereaza fara chirurgie, in timp ce 3-5% dintre acestia au o hernie de disc iar 1-2% o compresie de radacini nervoase. Pacientii in virsta prezinta simptome cronice sau recurente de boala degenerativa spinala. Colabarea progresiva a canalului spinal poate apare singura sau in combinatie cu hernia de disc acuta. Stenoza congenitala au cistigata plaseaza pacientul la risc ridicat pentru leziuni neurologice acute.

Stenoza spinala poate predispune persoana cu modificari degenerative usoare la dezvoltarea de simptome neurogene timpuriu in viata. Stenoza spinala este comuna in zonele cervicala si lombara. Stenoza cervicala si toracica poate determina mielopatie prin compresia maduvei. Stenoza spinala din regiunea lombosacrala determina durere radiculara, claudicatie neurogenica sau ambele. Stenoza laterala a canalului spinal in orice regiune conduce la compresia radacinilor nervoase. Pacientii pot experimenta durere radiculara, slabiciune si amorteli pe distributia nervului spinal afectat.

Stenoza spinala poate determina morbiditate semnificativa. Simptomele primare sunt durerea, paresteziile si slabiciunea motorie. Dizabilitatea severa si decesul pot rezulta prin asocierea stenozei cervicale si o trauma minora. Stenoza cervicala si lombara pot determina slabiciune motorie si durere cronica. Stenoza lombara severa este asociata cu sindromul cozii de cal.

Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Regimurile conservatoare cuprind repaus, terapie fizica cu exercitii de rezistenta pentru musculatura paraspinala, tijarea, folosirea biomecanicii posturale adecvate, medicatie anti-inflamatorie nesteroidiana, analgezice si antispasmodice. Decompresia chirurgicala este indicata la persoanele care experimenteaza durere incapacitanta, claudicatie, deficit neurologic sau mielopatie. Stabilizarea concomitenta este rezervata pentru persoanele la care instabilitatea segmentala este suspectata.
 

Patogenia:
 

• Stenoza cervicala si toracica:

Patofiziologia stenozei spinale este legata de disfunctia medulara determinata de o combinatie dintre compresia mecanica si instabilitatea degenerativa. O data cu imbatrinirea discul intervertebral degenereaza si colapseaza conducind la formare de pinteni. Acest fenomen este mai frecvent la nivelul C5-6 si C 6-7. Degenerarea si miscarea anormala prin instabilitate cu anterolisteza si retrolisteza (subluxarea corpilor vertebrali) determina compresia medulara. Maduva este supusa la alte leziuni prin injuria repetitiva dinamica prin iscarile normale ale gitului. Acste factori combinati duc la mielopatia clinica.
 

Alte conditii scheletice care conduc la stenoza si deformarea canalului spinal sunt artrita reumatoida, spondilita anchilozanta si osificarea ligamentului longitudinal posterior. Factorii genetici joaca un rol in prevalenta geografica a acestor conditi.
 

• Stenoza lombara:

Patofiziologia degenerarii de disc si a artropatiei fatetelor determina hernia de disc in regiunea posterolaterala care cauzeaza incarcerarea radacinilor nervoase. Degenerarea discului conduce de asemeni la modificari care afecteaza stabilitatea miscarilor coloanei. Osteofitele si pintenii formati la marginea discurilor apar ca rezultat al instabilitatii. Hipertrofia fetelor articulare si a ligamentului galben contribuie la stenoza canalului lateral cu claudicatie neurogenica, radiculopatie.

Canalul central si neuroprocesele pot fi compromise prin infiltrarea tumorala, cum este boala metastazica a coloanei sau spondilita infectioasa. Un abces poate compresa direct maduva spinala daca este continut in spatiul epidural, in timp ce dischiita si osteomielita vertebrala pot compresa maduva spinala dupa colanpsul vertebral. Boala Paget detemina stenoza spinala ca rezultat al largirii corpilor vertebrali, in timp ce osificarea idiopatica a ligamentului longitudinal posterior distruge direct canalul spinal in regiunea toracica si cervicala.
 

Semne si simptome :
 

• Stenoza cervicala si toracica:

Stenoza congenitala a coloanei spinale poate predispune la mielopatie ca rezultat al traumei minore sau spondilozei. Spondiloza cervicala se refera la modificarile degenerative asociate cu imbatrinirea. Aceste modificari care includ degenerarea discului intervertebral, colabarea spatiului discal, formarea de pinteni, hipertrofia fetelor articulare si a ligamentului galben, toate pot conduce la colabarea canalului spinal. Mielopatia cervicala spondilozica se refera la tabloul clinic determinat de aceste modificari. Este cea mai intilnita cauza de disfunctie medulara la adultii peste 55 de ani. Modificarile degenerative ale coloanei cervicale sunt observate la peste 95% dintre persoanele asimptomatice peste 65 de ani. Mielopatia este considerate a se dezvolta la 20% dintre persoanele cu spondiloza.

Simptomele initiale pot fi pierderea subtila a dexteritatii miinii si a extemitatii inferioare proximal, fara durere de git sau brat. Cu progresia apare cvadripareza spastica. Reflexele patologice cum este semnul Hoffman, clonus, reflex Babinski pot augmenta hiperreflexia reflexa. Unii pacienti prezinta si ataxie asociata prin compresia tractelor spinocerebelare.
 

Daca exista incarcerarea asociata a radacinilor cervicale pacientii experimenteaza durere radiculara ascutita in bratul afectat cu parestezii si slabiciune. In functie de nivel unele reflexe ale extremitatii superioare pot fi depresate sau absente. Barbatii in virsta de peste 55 de ani sunt cei mai afectati.
 

• Stenoza lombara:

Pacientii cu colabarea semnificativa a canalului spinal raporteaza durere, slabiciune, amorteli in picioare in timpul ambulatiei. Debutul simptomelor in timpul ambulatiei este considerat a fi cauzat de cererile metabolice ridicate ale radacinilor nervoase compresate care au devenit ischemice prin stenoza. Acest fenomen reprezinta claudicatia neurogenica. Durerea este ameliorata cind pacientul flexeaza coloana. Flexia creste dimensiunea canalului prin intinderea ligamentului galben protruzionat, reducerea laminelor si a fatetelor si largirea foramenului. Ameliorarea presiunii existente pe radacinile nervoase scade durerea. Cel mai afectat nerv este L5 cu slabiciunea asociata a muschiului extensor halucis longus.
 

• Claudicatia neurogenica:

Durerea din claudicatia neurogenica este exacerbata de pozitia bipeda si coborirea scarilor si este ameliorata de pozitia de supinatie a corpului, flexia lombara, sederea pe vine si sezut. Durerea din caldicatia neurogenica fata de cea vasculara nu este exacerbata de ciclism, urcat si flexie lombara si nu este ameliorata de repaus. Pacientii compenseaza simptomele prin flexia inainte, mersul lent si limitarea distantelor de ambulatie. Din nefericire aceste masuri compensatorii, mai ales la femeile osteoporotice in virsta promoveaza progresia bolii si fractura vertebrala. Durerea iradiaza in jos in claudicatia neurogena, fata de iradierea in sus pe membre in cea vasculara.

Diferentierea intre claudicatia neurogena si cea vasculara este importanta deoarece tratamentele ca si implicatiile sunt diferite. Claudicatia vasculara este o manifestare a bolii vasculare periferice si a arteriosclerozei. La examenul fizic pacientul cu claudicatie neurogenica nu trebuie sa prezinte sufluri arteriale, pulsul arterial pedios trebuie sa fie normal iar tulburarile coloratiei cutanate, a turgorului si temperaturii trebuie sa fie absente.
 

Evolutie:
 

Stenoza spinala cervicala progreseaza la peste o treime dintre bolnavi. Printre simptome initial apare deteriorarea neurogena, urmata de o perioada de stabilitate (citiva ani de zile) si progresia secundara a mielopatiei. Din nefericire tratamentul mielopatiei tardive prin decompresie nu reduc deficitul neurologic in totdeauna. Evolutia naturala a stenozei lombare nu este bine inteleasa. O progresie lenta apare la toate persoanele afectate. Chiar si cu colabarea semnificativa aceste persoane nu vor dezvolta sindrom de coada de cal acut in absenta herniei de disc semnificativa. Sindromul de coada de cal prezinta urmatoarele simptome: retentie urinara, anestezia feselor, pierderea tonusului rectal, pierderea reflexului bulbocavernos. Progresia lenta a disfunctiei medulare lombare conduce de obicei la o senzatie de greutate in picioare ameliorata doar de perioadele de repaus. Mai rar un chist sinovial al fetelor articulare va conduce la stenoza severa si dezvoltarea radiculopatiei subacute caracterizate prin durere si slabiciune.

Diagnostic
 

• Studii imagistice:
  • Radiografia derivatie laterala a coloanei este cea mai utila metoda imagistica. Spondiloza apare sub forma de hipertrofii osoase curbate pe marginile laterale si posterioare ale fetelor corpilor laterali. Fetele articulare hipertrofiate sunt cel mai bine vazute in derivatie oblica cind se vizualizeaza si colabarea spatiului neuroforamic lombar si cervical. Intreruperea muschiului psoas poate indica un abces paravertebral sau o tumora.
  • Tomografia computerizata evalueaza stenoza spinala cu diametrul cel mai mic. Scanarea cervicala poate fi ameliorata prin folosirea de agenti de contrast intravenosi pentru a intensifica venele epidurale si a defini mai bine marginile spatiilor epidurale. Intensificarea fibrozei epidurale este maxima imediat dupa chirurgie. Masele paraspinale pot prezenta calcificari sau pot apare chistice sau cu colectii fluidice in cazul unor abcese. In toate cazurile se va determina relatia dintre masa si canalul spinal central, lateral si neuroforamen.
  • Rezonanta magentica arata osteofite si structuri de disc calcificate, mase de tesut moale epidural. Dupa administrarea intravenoasa a contrastului modificarile inflamatorii, tumorile extraaxiale, reactiile de stress ale corpilor vertebrali prezinta semnale de captare crescute.
  • Scanarea scintigrafica arata zone de activitate crescuta asociate cu platourile corpilor vertebrali, fetele articulare si articulatiile uncovertebrale. Bolile medicale asociate cu oasele: boala Paget prezinta captare crescta a radionuclidului. Bolile metastazice sunt asociate cu captare crescuta in zona osului anormal.
  • Mielografia documenteaza stenoza de canal si ramine superioara in evaluarea herniei de disc lombar. Complicatiile procedurii cuprind cefaleea spinala, convulsii, reactie alergica si greata.
  • Electrodiagnosticul cuprinde electromiografia, conducerea nervoasa si potentialele evocate somatosenzitive, toate evaluind fucntia radacinilor nervoase si ale nervilor periferici. Acestea detecteaza radiculopatia, plexopatia lombposacrata, neuropatia periferica si mononeuropatia.
  • Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: acondroplazia, osteogenezis imperfecta, artrita reumatoida, spondilodischita, osteoporoza, boala Paget, cancer de prostata si de sin cu metastaze.

Tratament

• Terapia conservatoare:

Pacientii cu stenoza lombara beneficiaza de terapie fizica. Extensia coloanei trebuie evitata deoarece agraveaza simptomele. Exercitiile de flexie a coloanei trebuie accentuate pentru ca reduc lordoza si scad stressul asupra coloanei. Daca simptomele sunt moderate terapia nonchirurgicala poate fi eficienta. Tratamentul nonchirurgical include terapia fizica, administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene si injectii epidurale cu steroizi.

Aceste metode pot fi folosite pentru a controla simptomele pacientilor care nu sunt candidati pentru chirurgie.

• Terapia chirurgicala:

Chirurgia pentru stenoza este indicata la persoanele cu mielopatie semnificativa, radiculopatie si claudicatie semnificativa. Optiunea pentru decompresie depinde de regiunea medulara, aliniamentul spinal si natura anatomica a elementelor compresive. Exista controverse in privinta necesitatii stabilizarii concomitente care este rezervata de obicei pentru cazurile de instabilitate grosiera.

Pentru coloana cervicala exista dezbateri in privinta superioritatii abordului anterior sau a celui superior. Laminectomia posterioara decompresiva este avantajoasa in boala multinivel si stenoza congenitala. Dar aceasta poate conduce la instabilitate si deformare cifotica. Unii chirurgi prefera laminoplastia pentru a prezerva integritatea elementelor posterioare si a amiscarii. Folosirea concomitenta a artrodezei si fixarea reduce riscul abordului posterior.
 

Abordul anterior pentru decompresia cervicala se adreseaza patologiei herniei de disc si a formarii de pinteni. Acest abord poate fi folosit in orice aliniament spinal. Disectomiile pot fi efectuate cu sau fara fuziune concomitenta.

Pentru maduva lombara chirurgia de decompresie se practica prin laminectomie multinivel si foraminotomie pentru decompresia radacinilor. In functie de patologia compresiva poate fi necesara faceectomiile partiale sau totale si disectomiile. In general tehnicile de microdecompresie laterala folosesc hemilaminectomiile in locul laminectomiilor complete pentru a prezerva integritatea biomecanica a benzii de tensiune posterioara.
 

Necesitatea stabilizarii prin fuziune sau fixarea coloanei lombare este inca controversata. Stabilizarea dinamica si dispozitivele mobile au cistigat popularitate datorita protectiei segmentelor adiacente.

Prognostic:
 

Tratamentul precoce este important pentru un prognostic bun. Decompresia chirurgicala a structurilor neurale trateaza simptomele eficient. Ameliorarea durerii pe termen lung este frecventa. Terapia stenozei spinale tinteste ameliorarea simptomatica si prevenirea sechelelor neurologice. Masurile conservatoare aduc ameliorare temporara dar ramin importante pentru intregul algoritm terapeutic care precede decompresia chirurgicala.

Chirurgia este indicata cind semnele si simptomele se coreleaza cu aspectele radiologice ale stenozei spinale. In general chirurgia este recomandata cind este prezenta radiculopatia semnificativa, mielopatia, claudicatia neurogenica sau durerea incapacitanta. Optiunea pentru o procedura chirurgicala si decizia de a suda coloana trebuie individualizata pentru a optimiza prognosticul.

 

Spondiloza lombara

Spondiloza lombara descrie aparitia de osteofite - excrescente osoase pe fata anterioara, laterala si mai rar cea posterioara a marginilor superioare si inferioare ale corpilor vertebrali. Acest proces dinamic apare si progreseaza o data cu inaintarea in virsta. Spondiloza lombara nu produce simptome de obicei. Cind simptomele sunt durerea de spate sau sciatica, spondiloza lombara nu este de obicei cauza.

Spondiloza este un defect intre fetele articulare ale corpilor vertebrali, care poate fi sau nu acompaniat de translatia unei vertebre fata de alta - spondilolisteza. Osteofitele lombare au fost considerate mult timp cauza durerii de spate datorita frecventei si dimensiunii lor. Frecventa semnelor sau simptomelor printre indivizii cu osteofite nu este mai mare decit la cei fara. Spondiloza lombara este prezenta la 27-37% din populatia asimptomatica. Aproximativ 87% dintre indivizi au osteofite vertebrale, cel mai frecvent la nivelul T9-10 si L3.
 

Spondiloza lombara reduce abilitatea segmentelor implicate de a se misca normal. Durerea de spate si redoarea de spate sunt comune. Compresia nervilor in canalul spinal sau la iesirea din acesta conduce la durere, parestezii sau slabiciune in picioare, fese sau intestin si vezica urinara. Apar anomalii ale greutatii corporale. Ocazional aceste modificari degenerative pot produce instabilitatea coloanei. Alterarile aliniamentului segmentelor spinale sau spondilolistoza conduc la deformare a coloanei si durere severa cu simptome neurologice.

Spondiloza lombara pare a fi un fenomen specific imbatrinirii. Cele mai multe studii nu sugereaza nici o relatie intre stilul de viata, greutate, inaltime, activitate fizica, fumat sau consum de alcool sau isotirc al reproducerii. Adipozitatea este observata ca factor de risc la unele populatii. Efectul activitatii fizice este controversat. Spondiloza lombara apare ca rezultat al depunderii de os nou format in zone unde ligamentul anular este stressat.

Deoarece durerea de spate este infrecventa in spondiloza lombara se va cauta un alt diagnostic pentru aceasta. Medicatia nu este indicata in absenta complicatiilor. Excizia chirurgicala este efectuata pentru sciatica de incarcerare care nu raspunde la 2 zile de repaus la pat absolut. Mortalitatea crescuta nu este asociata cu spondiloza lombara. In timp ce unii pacienti au durere de spate persistenta, dizabilitatea semnificativa este rara daca pacientul nu are compromitere neurologica severa. Morbiditatea cea mai comuna este reprezentata de durerea de spate persistenta sau incarcerarea nervilor. Deoarece degenerarea discului este accelerata la nivelul spondilozei, poate apare durerea discogenica. Spondilolisteza degenerativa produce simptome artritice caracteristice care se pot agrava cu virsta.

Patogenie si cauze

Spondiloza lombara pare a fi un fenomen specific imbatrinirii. Cele mai multe studii nu sugereaza nici o relatie intre stilul de viata, greutate, inaltime, activitate fizica, fumat sau consum de alcool sau isotirc al reproducerii. Adipozitatea este observata ca factor de risc la unele populatii. Efectul activitatii fizice este controversat. Spondiloza lombara apare ca rezultat al depunderii de os nou format in zone unde ligamentul anular este stressat.
Osteofitele lombare au fost considerate mult timp cauza durerii de spate datorita frecventei si dimensiunii lor. Frecventa semnelor sau simptomelor printre indivizii cu osteofite nu este mai mare decit la cei fara.
 

Spondiloza este un defect intre fetele articulare ale corpilor vertebrali, care poate fi sau nu acompaniat de translatia unei vertebre fata de alta-spondilolisteza. Spondiloza lombara este in principal o boala a virstei mijlocii. Pe masura ce discurile lombare si ligamentele asociate sufera uzajul zilnic, spatiile dintre discuri se colabeaza frecvent. Subtierea ligamentelor care inconjoara discul si a celor care inconjoara fetele articulare este frecventa. Aceasta atrofiere ligamentara devine eventual calcificata. Compromiterea canalului spinal sau a gaurilor nervoase spinale reprezinta o complicatie redutabila.

Fiziopatologia degenerarii discului intervertebral
 

Discurile intervertebrale sufera o "cascada degenerativa" cuprinzind 3 faze care se desfasoara de-a lungul decadelor. Faza I de disfunctie descrie efectele initiale ale microtraumei repetitive cu dezvoltarea de fisuri circumferentiale dureroase ale inelului fibros inervat si separarea stratului superficial al discului care compromite aportul nutritional al discului. Aceste fisuri fuzioneaza si devin radiare cu desicarea si reducerea inaltimii discului. Devin protruzionate si afecteaza capacitatea tesutului de a mentine apa. Fisurile pot deveni locul proliferarii vasculare si nervoase cu cresterea inervarii si a capacitatii discului de a transmite stimului dureros.
 

Faza II-de instabilitate este caracterizata de pierderea integritatii mecanice cu modificari progresive ale discului, resorbtie, rupere interna si fisuri aditionale, subluxatie si instabilitate.
 

In timpul fazei III-de stabilizare continua colabarea spatiului discului si fibroza cu formarea de osteofite si punti de legatura interdiscale.

Semne si simptome

Spondiloza lombara descrie aparitia de osteofite-excrescente osoase pe fata anterioara, laterala si mai rar cea posterioara a marginilor superioare si inferioare ale corpilor vertebrali. Acest proces dinamic apare si progreseaza o data cu inaintarea in virsta. Spondiloza lombara nu produce simptome de obicei.
 

Complicatii:

• compresia nervoasa prin osteofite posterioare este o complicatie posibila doar daca un neuroforamen este redus la sub 30% din normal
• reducerea inaltimii posterioare a discului la sub 4 mm sau inaltimea foramenului la mai putin de 15 mm este compatibila cu diagnosticul de compresie nervoasa indusa de osteofite
• daca spondiloza lombara proiecteaza in canalul spinal, stenoza spinala este o complicatie posibila
• daca osteofitele dispar se va cauta un anevrism aortic, daca acestea sunt prezente, primul semn este de obicei eroziunea acestora, astfel ca nu mai sunt vizibile.

Spondiloza afecteaza mai ales coloana lombara la persoanele peste 40 de ani. Durerea si redoarea matinala sunt acuze comune. De obicei sunt afectate mai multe nivele vertebrale. Coloana lombara suporta cea mai mare parte a greutatii corporale. De aceea cind fortele degenerative compromit integritatea structurala, simptome precum durerea pot acompania activitatea fizica.

Durerea de spate
 

Miscarea stimuleaza durerea in fibrele inelului fibros si articulatiile vertebrale. Pozitia de sezut pentru perioade prelungite determina durere si alte simptome prin presiunea pe vertebrele lombare. Miscarile repetitive precum culcatul si ridicatul din pat exacerbeaza durerea.
 

Spondiloza lombara este in principal o boala a virstei mijlocii. Pe masura ce discurile lombare si ligamentele asociate sufera uzajul zilnic, spatiile dintre discuri se colabeaza frecvent. Subtierea ligamentelor care inconjoara discul si a celor care inconjoara fetele articulare este frecventa. Aceasta atrofiere ligamentara devine eventual calcificata. Compromiterea canalului spinal sau a gaurilor nervoase spinale reprezinta o complicatie redutabila.

Instabilitatea coloanei lombare
 

Spondiloza lombara reduce abilitatea segmentelor implicate de a se misca normal. Durerea de spate si redoarea de spate sunt comune. Compresia nervilor in canalul spinal sau la iesirea din acesta conduce la durere, parestezii sau slabiciune in picioare, fese sau intestin si vezica urinara. Apar anomalii ale greutatii corporale. Ocazional aceste modificari degenerative pot produce instabilitatea coloanei. Alterarile aliniamentului segmentelor spinale sau spondilolistoza conduc la deformare a coloanei si durere severa cu simptome neurologice.

Radiculopatia
 

Prezentarea clinica a radiculopatiei este explicata de procesele degenerative. Bombarea in exterior a discului afecteaza radacinile nervoase ale cozii de cal. Osteofitele care compreseaza pe marginea ventrala a corpilor vertebrali determina efecte neurologice similare. O reducere cu 70% a diametrului spatiului foramenului reprezinta punctul critic pentru aparitia compresiei nervoase.

Evolutia bolii
 

Mortalitatea crescuta nu este asociata cu spondiloza lombara. In timp ce unii pacienti au durere de spate persistenta, dizabilitatea semnificativa este rara daca pacientul nu are compromitere neurologica severa. Morbiditatea cea mai comuna este reprezentata de durerea de spate persistenta sau incarcerarea nervilor. Deoarece degenerarea discului este accelerata la nivelul spondilozei, poate apare durerea discogenica. Spondilolisteza degenerativa produce simptome artritice caracteristice care se pot agrava cu virsta.

Diagnostic

• Studiile de laborator nu sunt revelatoare pentru aceasta afectiune.
• Studii imagistice
  • Radiografiile, scanarile computer tomografice si imagistica de rezonanta magnetica sunt folosite doar in cazul complicatiilor. scanarea densitatii osoase prin absorbtiometrie-DEXA este folosita. Electromiografia si vitezele de conducere nervoase sunt folosite doar in caz de complicatii.
  • Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: spondiloartropatia, stenoza spinala, fibromialgia, tulburarile posturale, anevrismul aortic, reumatismul psihogenic, bursita trohanteriana, spondilolistoza, osteoporoza, fractura de compresie, neoplazia, hemangiomul, spondilita infectioasa.

Tratament

Deoarece durerea de spate este infrecventa in spondiloza lombara se va cauta un alt diagnostic pentru aceasta. Medicatia nu este indicata in absenta complicatiilor. Excizia chirurgicala este efectuata pentru sciatica de incarcerare care nu raspunde la 2 zile de repaus la pat absolut.

• Tratamentul farmacologic

Antiinflamatoriile nesteroidiene sunt terapia de baza. Sunt eficiente prin reducerea efectelor biologice ale inflamatiei si durerii. Administrarea lor trebuie monitorizata pentru efecte adverse precum gastropatie, toxicitate renala, hipertensiune, tulburari hepatice si hemoragii. Inhibitorii selectivi ai cicloxigenazei COX-2 cum este celoecoxib scad riscul de hemoragii gastrice.
 

Antidepresivele triciclice sunt indicate pacientilor care experimenteaza durere cronica. Efectele adverse comune include gura uscata, sedare, retentie urinara, constipatie, bloc de conducere cardiac.
 

Relaxantele musculare precum carisoprodol si ciclobenzapina sunt benefice la pacientii cu spasm al muschilor lombari. Opioizii sunt indicati la pacientii cu durere moderat-severa prin spondiloza structurala semnificativa, care nu sunt candidati la chirurgie si cei care au esuat la terapia cu alti agenti. Pentru cei la risc de gastropatie la AINS, mai ales la populatia geriatrica opioizii sunt motive rezonabile.
 

Steroizii. La unii pacienti cu radiculopatie semnificativa o doza mare de steroizi poate reduce durerea si scurta cursul simptomelor. Unii pacienti cu mielopatie spondilozica progresiva prezinta beneficii de asemenea. Injectiile steroidice epidurale ajuta pacientii cu simptome radiculare. Pacientii care prezinta leziune medulara acuta determinata de osteofitele ventrale beneficiaza de doze mari de metilprednisolon.

• Terapia fizica.

Ramine un standard conservativ in tratamentul durerii lombare cronice, incluzind exercitii aerobice, intinderi musculare. Variatia semnificativa a intensitatii si frecventei exercitiilor depinde de starea pacidentului.
 

• Stimularea nervoasa electrica transcutanata

Reprezinta o tehnica terapeutica implicind aplicarea de electrozi cutanati care elibereaza un stimul electric nervilor periferici pentru a ameliora durerea noninvaziv. Asemenea dispozitive sunt disponibile in regimuri terapeutice la domiciliu.
 

• Suportul lombar

Aduce beneficii pacientilor suferinzi de durere cronica de spate secundara proceselor degenerative. Acestea limiteaza miscarile coloanei, stabilizeaza, corecteaza deformarile si reduce fortele mecanice. Au efecte prin masajul zonelor afectate si aplicarea de caldura locala.
 

• Tractiunea lombara.

Aceasta aplica o forta longitufinala pe coloana axiala prin folosirea unui ham atasat de creasta iliaca si coastele inferioare pentru a ameliora durerea cronica de spate. Aceste forte largesc spatiul intervertebral si corecteaza lordoza.
 

Mortalitatea crescuta nu este asociata cu spondiloza lombara. In timp ce unii pacienti au durere de spate persistenta, dizabilitatea semnificativa este rara daca pacientul nu are compromitere neurologica severa.

Morbiditatea cea mai comuna este reprezentata de durerea de spate persistenta sau incarcerarea nervilor. Deoarece degenerarea discului este accelerata la nivelul spondilozei, poate apare durerea discogenica. Spondilolisteza degenerativa produce simptome artritice caracteristice care se pot agrava cu virsta.